41. DM - dg. a kriteria komp. - doporučený postup
Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které je spojeno s absolutním, nebo relativním nedostatkem inzulinu vedoucím k hyperglykémii. Prevalence v populaci nad 65 let se odhaduje až na 20%.
Diagnostika diabetu
Diagnóza diabetu stojí na zjištění glykemie z žilní krve, ideálně alespoň 2x. Diagnózu pak můžeme určit třemi způsoby:
1. symptomy + náhodná glykemie větší/rovna 11,1 mmol/l
2. glykemie nalačno větší/rovna 7 mmol/l
3. glykemie ve 120. min oGTT větší/rovna 11,1 mmol/l
Při symptomech + náhodně zjištěné glykemii nad 11,1 mmol/l máme diagnózu diabetu, nicméně se ještě doporučuje provést glykemii nalačno ze žilní krve.
Náhodná glykemie:
pod 5,6 mmol/l = normální
5,6-11,1 mmol/l = neurčitý nález, další došetření
nad 11,1 mmol/l = diabetes
Glykemie nalačno (alespoň 8 hod po příjmu potravy):
pod 5,6 mmol/l = normální
5,6-6,9 mmol/l = zvýšená lačná glykemie (IFG)
7,0 mmol/l a výše = diabetes
oGTT za 120 min po užití 75 g glukózy:
pod 7,8 mmol/l = normální
7,8-11,0 mmol/l = narušená glukózová tolerance
11,1 a více mmol/l = diabetes
C-peptid – Ideálně vyšetřit nalačno a po stimulaci jídlem. U pacienta s DM 2. typu bývá hodnota normální nebo zvýšená. U DM 1. typu může být zprvu normální, postupně klesá do téměř nulových hodnot.
Přístup k seniorům
Diagnostický přístup je prakticky stejný u mladších dospělých i u seniorů (tj. lidí nad 65 let věku), odlišuje se však terapeutický přístup a hodnocení kompenzace. Rozlišujeme postup podle toho, zda jde o seniory zdatné, nezávislé, nebo křehké. V terapii jde zejména o prevenci těžkých hypoglykemií.
U seniorů s klinickými symptomy DM stačí k diagnostice odběr kapilární krve s glykemií vyšší/rovna 11,1 mmol/l.
Cílové hodnoty kompenzace
- HbA1c do 45 mmol/mol – velmi přísné, u zdatných a nezávislých seniorů možné
- HbA1c do 53 mmol/mol – vhodné pro nezávislé seniory
- HbA1c do 60 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory s omezenou soběstačností
- HbA1c do 70 mmol/mol – vhodné pro křehké seniory nesoběstačné, imobilní
Senior diabetik bez AK terapie a bez kontraindikací by měl užívat 1x denně 100mg ASA v rámci sekundární prevence KV onemocnění.
Stran PAD je na prvním místě metformin, u těžší renální insuficience s eGFR pod 30 ml/min je ideálním PAD linagliptin (Trajenta) pro nízké vylučování ledvinami.
Terapie inzuliny musí být přizpůsoben typu seniora, u křehkých seniorů je vhodná jednoduchá aplikace bazálního inzulinu 1x denně.
Terapie hypertenze se v zásadě neliší od mladších diabetiků, ale od věku 80 let je cílový sTK 130-139 mm Hg.
Hodnocení kompenzace
Cílem terapie je normalizace glykemií, nebo alespoň co největší návrat k normálním hodnotám, zabránit rozvoji komplikací a zajistit kvalitu života. Terapie musí být přísně individuální, tj. přísnější u mladých diabetiků a méně přísná u polymorbidních a křehkých seniorů.
Hodnocení kompenzace vychází z lačné glykemie, glykemie postprandiální a především z hodnot glykovaného hemoglobinu.
Ideální hodnota dobré kompenzace je HbA1c:
- HbA1c do 45 mmol/mol – pacienti s nízkým rizikem hypoglykemií a bez dalších komorbidit
- HbA1c do 53 mmol/mol – pacienti se středním rizikem hypoglykemií a komorbiditami
- HbA1c do 60 mmol/mol – pacienti s vyšším rizikem, křehcí senioři
- HbA1c do 70 mmol/mol – těžce nemocní jedinci, u velmi vysokého rizika hypoglykemie
Pokud po 3 měsících není na medikaci HbA1c pod 53 mmol/mol, zvyšujeme dávku PAD, nebo přidáváme jiné PAD, nebo zvažujeme dispenzarizaci diabetologem.
