44. DM - th. PAD, disp.
Terapie DM
Hlavním cílem je normoglykemie, terapie musí být vždy vedená režimovými opatřeními (dietní opatření, pohybová aktivita s aerobní aktivitou 30-40 minut 5x týdně) a farmakoterapií.
1. Režimová opatření
Důležitá je zdravá výživa, prevence obezity (při nadváze redukce hmotnosti o cca 10%) a dostatek pohybu. Nedoporučuje se příjem jednoduchých sacharidů (slazené nápoje, čokoláda, jiné sladkosti), cukry by měly být přijímány v podobě polysacharidů (např. pečivo). Stejně tak se nedoporučuje vyšší příjem nasycených tuků. Kouření je taktéž nedoporučováno. Stran pohybu se doporučuje 30-40 minut aerobní aktivity 5x týdně.
2. Perorální a injekční antidiabetika
Jsou základem léčby diabetu 2. typu. Zásadní terapeutickou sloučeninou této skupiny je stále metformin, kterým terapii zahajujeme. U všech léků platí, že terapii zahajujeme nejnižší dávkou, při nedostatečném efektu nejprve zvyšujeme dávku na střední a pak přidáváme další účinnou látku jiné skupiny. Dalším pravidlem je, že při výběru PAD se řídíme komorbiditami.
a) Biguanidy – Používá se metformin. Jde o nejpředepisovanější PAD a je-li to možné, terapie diabetu 2. typu by jím měla být vždy zahájena. Kromě toho je metformin doporučován i u pacientů s prediabetem. Úvodem se podává 1x denně večer o síle 500 mg, může se dále navyšovat, většinou na 2000 mg denně. Nejčastějším nežádoucím účinkem je průjem, jeho riziko klesá při použití retardované formy s pomalým uvolňováním. Základní kontraindikací je renální insuficience a těžší kardiopulmonální insuficience. Nejzávažnější komplikací je vznik laktátové acidózy. Metformin nezpůsobuje hypoglykémii. Metformin by měl být vysazen minimálně 24 hodin před pánovaným chir. zákrokem. Je kontraindikován u těžkého selhání ledvin, u srdečního selhání NYHA III-IV a u těžkých stavů.
b) Preparáty sulfonylurey – Patří mezi ně např. glimepirid, gliklazid, glipizid a gliquidon. Dají se kombinovat s metforminem, velkou nevýhodou je riziko hypoglykémie. Při glykémiích nad 15 mmol/l ztrácí efekt. Nejnižší riziko hypoglykémie má glymepirid. Při renální insuficienci se nepoužívají s výjimkou gliquidonu (Glurenorm).
c) Antidiabetika s inkretinovým efektem – Patří sem analoga GLP-1 a pak inhibitory DPP-4 neboli gliptiny. Zvyšují sekreci beta-buněk pankreatu, snižují chuť k jídlu a snižují sekreci glukagonu, nemají hypoglykemizující efekt.
Gliptiny mají perorální formu, nepůsobí hypoglykemie, důležitý je zejména jejich působení na reaktivitu A- a B- buněk pankreatu, snížení sekrece glukagonu a zvýšení sekrece inzulinu. Patří mezi ně sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin. Zajímavý je linagliptin (Trajenta), který je možné podávat i u těžkých forem selhávání ledvin včetně dialyzovaných pacientů.
(Pozn.: CAVE: Gliptiny byly pro VPL povolené, ale od 01.01.2022 bylo vytvořeno nové preksripční omezení, dosti nelogické. VPL aktuálně nemohou samotné gliptiny předepsat, sle mohou předepsat kombinované preparáty gliptin + metformin. Toto nelogické opatření bude jistě zase brzy zrušeno.)
d) Glifloziny – Patří sem např. empagliflozin a kanagliflozin. Jedná se o revoluční skupinu léků zvyšujících vylučování glukózy do moče. Lze je kombinovat prakticky se všemi antidiabetiky i s inzulinem. Jsou výhodné u obézních, mají potvrzené výrazné snížení kardiovaskulárního rizika, lehce snižují TK a vedou k poklesu hmotnosti. Infekce močových cest nejsou u uživatelů dramaticky vyšší, i když byla pozorována vyšší incidence mykóz.
e) Inhibitory alfa- glukosidázy – Patří sem akarbóza, snižuje štěpení disacharidů ve střevě, užívá se 3x denně, efekt je omezený.
f) Glinidy – Jsou to nesulfonylureová sekretagoga, podávají se 3x denně a je od nich poslední dobou určitý odklon.
g) Thiazolidindiony – Jediný zástupce je pioglitazon, plný efekt se projeví až po týdnech užívání, způsobuje retenci tekutin a nepodává se proto nemocným s kardiální insuficiencí a s edémy.
3. Inzuliny
Inzuliny tvoří základ terapie u těch forem diabetu, které jsou způsobeny absolutním nedostatkem inzulinu (DM 1. typu, LADA), ale lze je použít i při částečně zachované inzulinové produkci (např. DM 2. typu) jako alternativa po selhání PAD, nebo v kombinaci s PAD.
Stran původu dělíme dnešní inzuliny na humánní a na tzv. analoga. Stran délky působení rozdělujeme inzuliny na velmi krátce (2-4 hodiny), krátce (3-6 hodin), dlouze (12-22 hodin) a velmi dlouze (nad 24 hodin) působící inzuliny.
Terapie je individuální - v kombinaci s PAD se často podává jen bazální inzulin 1x denně, jinak je velmi populární tzv. intenzifikovaný režim (3x denně rychlý inzulin + 1x denně bazální inzulin). Další specifickou možností je použití tzv. mixovaných inzulinů (krátce + dlouze působící), obvykle 2x denně.
Pozn. 1: U akutních stavů s hyperglykemií lze inzuliny podávat intravenózně bolusově i kontinuálně.
Pozn. 2: U diabetiků 2. typu kombinujeme inzuliny s metforminem vždy, když je to možné.
4. Terapie přidružených onemocnění
V rámci diabetu se soustřeďujeme především na terapii hypertenze, dyslipidémie a obezity.
V rámci hypertenze se snažíme zajistit TK pod 130/80, lékem první volby jsou inhibitory RAAS systému – ACE-inhibitory, nebo inhibitory AT-1 receptoru (sartany) – a blokátory kalciových kanálů. Z diuretik je ideální indapamid, u beta-blokátorů dáváme přednost bisoprololu.
Dyslipidémie se léčí klasicky pomocí statinů, fibrátů, případně ezetimibu. Cílová hodnota celkového cholesterolu je pod 4,5 mmol, LDL pod 2,6 mmol/l (pod 1,4 mmol/l u velmi rizikových pacientů s DM a manifestním kardiovaskulárním onemocněním) a TAG pod 1,7 mmol/l. U pacientů s trvající elevací TAG po poklesu LDL díky statinu (tzv. reziduální riziko) se doporučuje do kombinace přidat fibrát.
U obezity je doporučeno zvážit nasazení orlistatu při BMI nad 27, případně bariatrický zákrok.
Cíle terapie a hodnocení kompenzace
Cílem terapie je normalizace glykemií, nebo alespoň co největší návrat k normálním hodnotám, zabránit rozvoji komplikací a zajistit kvalitu života. Terapie musí být přísně individuální, tj. přísnější u mladých diabetiků a méně přísná u polymorbidních a křehkých seniorů.
Hodnocení kompenzace vychází z lačné glykemie, glykemie postprandiální a především z hodnot glykovaného hemoglobinu.
Ideální hodnota dobré kompenzace je HbA1c:
- HbA1c do 45 mmol/mol – pacienti s nízkým rizikem hypoglykemií a bez dalších komorbidit
- HbA1c do 53 mmol/mol – pacienti se středním rizikem hypoglykemií a komorbiditami
- HbA1c do 60 mmol/mol – pacienti s vyšším rizikem, křehcí senioři
- HbA1c do 70 mmol/mol – těžce nemocní jedinci, u velmi vysokého rizika hypoglykemie
Pokud po 3 měsících není na medikaci HbA1c pod 53 mmol/mol, zvyšujeme dávku PAD, nebo přidáváme jiné PAD, nebo zvažujeme dispenzarizaci diabetologem.
Schéma terapie (2021)
Dispenzarizace diabetika
(kód 01201 + 09532), do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté u stabilizovaného stavu á 6 měsíců
Při každém vyšetření:
výška, váha, BMI, obvod pasu
krevní tlak a puls
fyzikální vyšetření DKK
glykemie nalačno
glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců
1x ročně:
interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
moč ch+s, mikroalbuminurie
eGFR (MDRD) – minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min!
EKG
orientační neurologické vyšetření
oční vyšetření
detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler
Možné dispenzární kódy pro danou dg: 01201 – péče o stabilizovaného diabetika, 01441 – glykemie glukometrem (až 3x ročně), 09123 – vyšetření moči (1x ročně), 09532 – dispenzární prohlídka (až 4x ročně), 09127 – EKG (1x ročně), 01445 – stanovení HbA1c v ambulanci (1-3x ročně), 12024 – oscilometrie DKK (1x ročně), 81327 – průkaz albuminu v moči (1x ročně)
Pozn.: V ordinaci VPL je možné předepsat diagnostické proužky do glukometru s limitem 100 kusů na 1 rok, samotný glukometr psát nelze.
