45. DM - tzv. "diabetická noha" - symptomatologie, prevence
Diabetes mellitus je skupina chronických onemocnění, které jsou spojeny s absolutním nebo relativním nedostatkem inzulinu vedoucím k hyperglykémii.
Komplikace diabetu
1. Akutní – ketoacidóza, hyperglykem. hyperosmol. kóma, hypoglykémie, laktátová acidóza
2. Chronické – souvisí s poškozením tkání při chronickém trvání diabetu
a) mikroangiopatické – polyneuropatie, retinopatie, nefropatie
b) makroangiopatické – ICHS, iCMP, ICHDKK
c) smíšené – diabetická noha
Chronické komplikace
1. Makroangiopatie
Jde o soubor chorob souvisejících s procesem aterosklerózy, který je u diabetu akcentován. Zmíněné choroby se vyskytují i u nediabetiků, ale u diabetiků s vyšší incidencí, v časnějším věku a v těžších formách. Řadíme sem zejména ICHS, ICHDKK a iCMP.
2. Mikroangiopatie
Onemocnění této skupiny jsou vyvolány poškozením drobných cév jednotlivých orgánů. Na poškození endotelu se podílí přímý toxický efekt glukózy, akcentovaný oxidační stres, snížení deformability cév a zvýšení permeability bazální membrány. Do této skupiny řadíme zejména diabetickou polyneuropatii, retinopatii a nefropatii.
3. Smíšené komplikace – diabetická noha
Jde o kombinaci makro- a mikroangiopatických změn s důležitým podílem neuropatického poškození. Základním onemocněním této skupiny je syndrom diabetické nohy. Jde o infekci, ulceraci, nebo destrukce tkání nohy.
Diabetická noha je charakteristická pozdní komplikace diabetu, její četnost je vyšší u nedostatečně kompenzovaných diabetiků.
Příčiny: Na vzniku diabetické nohy se podílí souhra makro- a mikroangiopatických změn u diabetika. Makroangiopatické změny zahrnují zejména akceleraci aterosklerózy a rozvoj ICHDKK. Mikroangiopatické změny zahrnují zejména vznik polyneuropatie, která úzce souvisí se změnami v našlapování, s rozpadem nožní klenby a zvýšenému namáhání některých částí plosky. Přetížení některých kostí může způsobit bolestivý zánět známý jako Charcotova osteoartropatie. Poranění DK si pacient nemusí uvědomit kvůli polyneuropatii, ischemické tkáně DK mají tendenci se hojit a oslabení imunity umožňuje snadnější rozvoj bakteriální infekce.
Projevy: Syndrom diabetické nohy se projeví klinickými příznaky při vzniku defektu na plosce. Neuropatické a neuroischemické ulcerace jsou lokalizované zejména v místech s největším tlakem (prsty, oblast pod prsty, pata, oblast deformit), ischemické na akrech dolních končetin (prsty, hrana nohy, pata). Defekty se obtížně hojí a mohou se komplikovat rozvojem bakteriální infekce měkkých tkání s přechodem do gangrény.
Diagnostika: Alespoň orientační zhodnocení stavu DKK je vhodné při každé návštěvě diabetika s cíleným dotazem na příznaky polyneuropatie a s orientačním vyšetřením průchodnosti tepen palpací, 1x ročně je doporučené hodnocení ABI (ankle-brachial index), případně oscilometrické vyšetření. Frekvence kontrol by měla být častější u jedince s vyšším rizikem vzniku ulcerace.
Wagnerova klasifikace diabetické nohy:
- Stupeň 0 – bez porušení kožního krytu, noha s vysokým rizikem ulcerací
- Stupeň 1 – nekomplikovaná povrchová ulcerace
- Stupeň 2 – hlubší ulcerace podkoží zasahující ke svalům, šlachám, kloubům
- Stupeň 3 – hluboká ulcerace s infekcí tkání (flegmóna, abscesy, osteomyelitida)
- Stupeň 4 – lokalizovaná gangréna
- Stupeň 5 – gangréna celé nohy
Prevence a léčba: Základem prevence jsou výše zmíněné pravidelné kontroly diabetika a péče o DKK. Je nutná volná netlačící obuv, jako prevence poranění je vhodné nosit bavlněné prodyšné ponožky a nechodit naboso. Diabetik by si měl nohy pravidelně prohlížet, aby ihned objevil jakékoliv drobné defekty a rychle je zaléčil (dezinfekce, sterilní krytí, antibiotická mast). Ložiska onychomykózy by měla být časně zaléčena. Součástí preventivních opatření je těsná kompenzace diabetu a přísný zákaz kouření.
Od stádia 1 dle Wagnera by měl být pacient sledován a léčen v podiatrické ambulanci.
Při známkách ICHDKK je vhodné provést CT angiografii a následně terapeutickou angiografii s PTA. Tento postup může pomoci i při hojení defektů.
Při vzniku defektů (Wagner 1 a více) je nutné sledovat a léčit nemocného v podiatrické ambulanci. Základem je odlehčení místa, kde defekt vznikl. Při známkách infekce se podávají systémová antibiotika, defekty se kryjí a pravidelně převazují, provádí se debridement nekrotických hmot a odstraňování hyperkeratóz. Důležité je zajištění tzv. vlhkého hojení ran pomocí hydrogelového a hydrokoloidního krytí ran. Při známkách gangrény může být nutná amputace.
