47.Průjem - dif. dg. dle nejčastějších příčin a léčebná opatření
Průjem je příznak, který v sobě zahrnuje značný podíl subjektivity. Lze jej definovat jako subjektivně nepříjemně vnímaný odchod řídké stolice, který je častější než 3x denně. Z klinického hlediska je vhodné odlišit průjem akutní a chronický (délka trvání nad 4 týdny). Akutní průjem má většinou infekční etiologii, chronický průjem může mít i jiné příčiny.
Příčiny:
Infekční příčiny – Infekční příčiny jsou hlavní příčinou akutních průjmů, méně často i průjmů chronických. Z infekčních příčin může jít o enterotoxikózy (otrava bakteriálním toxinem), bakteriální infekce (salmonela, kampylobakter, kampylobakter apod.), virózy (rotaviry, noroviry) postižení prvoky (amébóza) a parazitózy. Velmi zajímanou klinickou jednotkou je vzácná Whippleova choroba, ale to snad již do otázky určené VPL podle mého názoru nepatří.
Idiopatické střevní záněty – Chronické průjmy často doprovází IBD (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida), velmi často se při nich objevuje hlen a krev, není to však podmínkou. Je nutné upozornit i na klinickou jednotku známou jako mikroskopická kolitida, u níž může být normální vzhled střevní sliznice.
Neinfekční střevní záněty – Jmenujme například ischemickou kolitidu a poradiační kolitidu.
Nádorová onemocnění – Nádorová onemocnění střeva mohou způsobit průjmy, typické je zejména střídání průjmu a zácpy u skirhoticky rostoucích nádorů.
Celiakie – U chronických průjmů (obzvláště u mladšího jedince) je vždy nutno myslet na riziko celiakie.
Intolerance laktózy – Intolerance laktózy je častou příčinou páchnoucího průjmu spojeného s plynatostí a křečemi břicha, který vzniká po požití nekvašených mléčných výrobků. Příčinou je deficit enzymu laktáza, kvůli kterému není ve střevě štěpena laktóza a stává se substrátem pro střevní bakterie.
Potravinové alergie – Průjmy jsou typickou součástí potravinových alergií, velmi častou formou je alergie na bílkovinu kravského mléka.
Hypertyreóza – Zvýšená funkce štítné žlázy se mimo jiné může projevit i průjmy.
Onemocnění pankreatu a žlučových cest – Porucha exokrinního pankreatu a poruchy vylučování žluči do střeva narušují absorpci makronutrientů, nejviditelnější je to u tuků. Vzniká nažloutlý páchnoucí mastný průjem (steatorea).
Vliv medikace – Průjmy typicky vznikají při užívání antibiotik v důsledku poškození střevní mikroflóry.
Syndrom krátkého střeva – Jde o všechny stavy, u kterých dojde k vyřazení části trávicí trubice, čímž se zhorší absorpce živin.
Funkční příčiny – Uvádím jde na posledním místě, ačkoliv jde o velmi častou příčinu chronických průjmů, velmi často jde o jeden z projevů dráždivého tračníku (viz níže). Tuto diagnózu bychom ovšem měli stanovit až per exclusionem. Terapie je symptomatická, zahrnuje dietní a režimová opatření a eventuálně užívání antidiaroik.
Postup: U akutního průjmu většinou výrazné vyšetřování neprovádíme a předpokládáme infekční etiologii. U těžšího průběhu lze samozřejmě provést kultivaci z konečníku k vyloučení některých bakteriálních patogenů (salmonelóza, kampylobakter). Pokud jde o pracovníka v potravinářském průmyslu, je vhodné provést kultivační vyšetření vždy a doporučit pracovní neschopnost do ústupu obtíží a výsledku kultivace. Při průkazu salmonely, kampylobaktera apod. by dotyčný měl i po vymizení obtíží zůstat v karanténě do doby, než bude mít provedeny tři kontrolní kultivační vyšetření s negativním výsledkem.
Hlavním rizikem akutního průjmu je dehydratace, u jedinců s vysokým rizikem dehydratace (či s již rozvinutými známkami dehydratace) bychom měli zvážit hospitalizaci. Kromě hydratace lze doporučit diosmectit (Smecta) a probiotika (např. Hylak). Do kombinace s nimi lze nasadit nifuroxazid 2-4x denně (Ercefuryl). Silnější antidiaroika, jako je loperamid (např. Imodium) a kombinace atropinu s hydrochloridem difenoxylátu (Reasec), jsou vhodná spíše pro těžší případy nereagující na jinou léčbu.
U chronických průjmů je nutné vyšetřit jejich etiologii. Je pravděpodobné, že jde o funkční obtíže (typicky forma dráždivého tračníku), ale je nutné vyloučit organickou etiologii. Anamnéza se soustřeďuje na četnost průjmů, na vznik po určitých potravinách, jejich výskyt během dne, na epidemiologickou anamnézu a na přítomnost dalších příznaků (úbytek na váze, bolesti břicha, noční pocení, střídání průjmu a zácpy apod.). Z krevních náběrů je výhodné znát CRP, albumin, bili, JT, AMS FW, KO (včetně diferenciálu), TSH a náběry nutné k vyloučení celiakie (celkové IgA + anti-tTG-IgA). Ze zobrazovacích a endoskopických metod jsou nejdostupnější UZ břicha, gastroskopie a zejména kolonoskopie. U kolonoskopie je vhodné provést odběr biopsií i z normálně vyhlížející sliznice, aby byla vyloučena mikroskopická kolitida.
Colon irritabile
Syndrom dráždivého tračníku (Irritable Bowel Syndrome - IBS) patří mezi funkční gastrointestinální poruchy a klasifikuje se v rámci Římských kritérií (Rome III). Římská kritéria rozlišují dva základní typy funkčních obtíží - funkční dyspepsii s příznaky horní části GIT a výše zmíněný dráždivý tračník s příznaky dolní části GIT.
Hlavní příznaky IBS jsou břišní bolest a poruchy vyprazdňování stolice. Obtíže trvají 3 měsíce, které nemusí po sobě následovat se začátkem obtíží minimálně 6 měsíců před stanovením diagnózy, není přítomno organické onemocnění a objevuje se vracející se břišní bolest nebo dyskomfort nejméně 3 dny v měsíci v minulých 3 měsících. Kromě toho jsou přítomny alespoň dvě kritéria:
1. zlepšení s defekací
2. změny frekvence vyprazdňování
3. změny ve vzhledu stolice
IBS rozdělujeme na další podtypy podle vzhledu stolice (dle Bristolské klasifikace).
a) Dráždivý tračník se zácpou
- nad 25% vyprázdnění tuhá stolice a pod 25% stolice řídká kašovitá stolice
b) Dráždivý tračník s průjmem
- nad 25% vyprázdnění řídká kašovitá stolice a pod 25% tuhá stolice
c) Smíšený dráždivý tračník
- ve více než 25% vyprázdnění je kašovitá řídká stolice a ve více než 25% i tuhá bobkovitá
d) Nezařaditelná forma dráždivého tračníku
Kromě výše zmíněných projevů mohou být přítomny obtíže s nepravidelnou defekací, odchodu hlenu s stolicí, nadýmání, abnormální frekvence vyprazdňování, apod.
Patofyziologie
V patofyziologii se uplatňuje celá řada faktor včetně poruchy střevní motility (porucha napětí - hypertonie, hypotonie, dystonie a porucha kineze - hyperkineze, hypokineze, dyskineze), poruchy sekrece, viscerální hypersenzitivity a abnormální propulze střevních plynů. Syndrom může souviset i s rolí potravy, s abnormalitami ve složení střevního mikrobiomu a syndromem bakteriálního přerůstání. Zcela neoddiskutovaný je vliv psychologických faktorů.
Projevy
Břišní bolest rekuruje, nelze přesně lokalizovat a mnohdy je spíše popisována jako neurčitý břišní dyskomfort. Po defekaci by mělo dojít alespoň k částečné úlevě. Někdy může být přítomno střídání průjmu a zácpy. V ranních hodinách bývá typicky stolice vodnatá a může mít podobu urgentní defekace (tzv. debakl). V žádném případě by obtíže neměly být doprovázeny váhovým úbytkem!
Diagnostika
U mladého pacienta bez rodinné anamnézy a bez varovných příznaků (enteroragie, váhový úbytek, anemie, febrilie, noční pocení) je možné od další diagnostiky upustit, nicméně už z forenzních příčin je vhodné provést laboratorní vyšetření (vyloučení známek malabsorpce), ultrazvuk břicha a zvážit provedení kolonoskopie. U pacienta nad 50 let věku by měla být kolonoskopie samozřejmostí.
U pacientů s dominující obstipací a obtížemi při defekaci je vhodné zvážit defekografii a anorektální manometrii. K odlišení proximálního a distálního typu obstipace se doporučuje vyšetření transit time.
U pacientů s IBS s dominujícími průjmy je vhodné alespoň orientačně vyšetřit IgA proti tkáňové transglutamináze kvůli častému výskytu celiakie.
Léčba
Není-li organicita prokázána, je nejprve nutné pacienta uklidnit a už tato intervence může mít terapeutický efekt. Dále je nutná změna stravování. Při zácpě se doporučuje vláknina a laxativa (lactulosa, guttalax, regulax), u nadýmání probiotika, sulpirid (Dogmatil) a tricyklická antidepresiva a u průjmu Imodium, či Reasec. Na bolesti břicha dobře reagují spasmoanalgetika (drotaverin, mebeverin, alverin), sulpirid a tricyklická antidepresiva. V indikovaných případech je vhodné vyšetření psychologem.
