52. Pacient s anemií v ordinaci VPL, interpretace KO+diff a ostatních laboratorních hematologických ukazatelů
Anemie je abnormální pokles hemoglobinu pod fyziologickou mez, která je rozdílná pro obě pohlaví a pro různé věkové skupiny.
Diagnózu anemie můžeme stanovit na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a vyšetření krevního obrazu. Anamnéza zahrnuje příznaky tzv. anemického syndromu (slabost, námahovou dušnost, únavu, nevýkonnost, vertigo, palpitace...) a při fyzikálním vyšetření můžeme zjistit bledost kůže a sliznice (zejména spojivek). Samozřejmě je nutno dodat, že lehká anemie může být zjištěna pouze na základě vyšetření krevního obrazu, protože nemusí mít žádné klinické projevy.
Normální hodnota u dospělých je hrubě orientačně cca 120-170 gramů na litr (g/l). U mužů jsou hodnoty (135-170) vyšší než u žen (120-160) a také se poněkud liší podle věkových kategorií.
Pozn. 1: Při podezření na symptomatickou anemii je vhodné se anamnesticky vyptat na jakékoliv krevní ztráty, které by pacientovi byly známy (hematurie, krev ve stolici...) a zvážit per rectum vyšetření.
Pozn. 2: Vzhledem k významu vyšetření KO v diferenciální diagnostice anemií je logicky tato problematika druhou součástí této zkouškové otázky.
Pozn. 3: Termín sideropenie - Sideropenie znamená absolutní, nebo relativní nedostatek železa v organizmu.
Stádia sideropenie
a) prelatentní sideropenie – je přítomen pouze pokles feritinu
b) latentní sideropenie – je přítomen pokles feritinu i železa bez anemie
c) sideropenická anemie – je přítomen pokles feritinu a železa a objevuje se mikrocytární hypochromní anemie (pokles MCV a MCH)
Příčiny anemie
1. Krevní ztráty – Jde o velmi častou příčinu anemie. Větší akutnější krevní ztráty může pacient pozorovat, jiné mohou být chronické, nenápadné a okem neviditelné. U chronických ztrát může díky kompenzačním mechanizmům vzniknout i relativně těžká anemie s relativně lehkými (či úplně chybějícími) příznaky. Tyto typy anemií se při chronickém průběhu typicky manifestují jako sideropenické mikrocytární hypochromní anemie.
Kromě krvácejících zranění může anemie vzniknout v důsledku masivní nebo recidivující epistaxe, krvácení do trávicího traktu (hiátová hernie, vředová choroba, kolorektální karcinom, těžší formy IBD, divertikulární choroba, těžší případy hemoroidů a mnohé další), krvácení do vylučovací soustavy (např. tumory ledviny a močového měchýře) a krvácení gynekologického (vystupňovaná menstruace, gynekologické tumory).
2. Rozpad erytrocytů (hemolýza) – U dospělých lidí jde nepochybně o vzácnější příčiny anemie. Můžeme sem zařadit autoimunitní hemolytickou anemii (AIHA), malarické záchvaty, dědičnou sférocytózu, talasémie a srpkovitou anemii.
3. Poruchy krvetvorby v kostní dřeni – Toto je ve skutečnosti velice široká skupina stavů, které se od sebe odlišují důvodem narušení krvetvorby. Může jít například o tyto stavy:
a) Anemie chronických chorob – Na celou řadu chronických onemocnění reaguje organizmus útlumem krvetvorby. Mezi nejčastější příčiny anemie chronických onemocnění patří déle probíhající systémová onemocnění včetně generalizovaných malignit, chronických infekčních procesů, autoimunitních nemocí a chronického selhávání ledvin. S anemií se setkáváme i u chronických alkoholiků. U zmíněných chorobných stavů dochází k vytváření zánětlivých působků, které tlumí tvorbu erytropoetinu a narušují diferenciaci erytrocytů v kostní dřeni. Dochází i ke změnám metabolizmu železa, brání se jeho utilizaci v krvetvorbě. Důsledkem je útlum syntézy hemu, což podporuje útlum tvorby erytrocytů v kostní dřeni. Využití železa je utlumeno i snížením exprese receptorů pro transferin. Tyto anemie bývají normocytární normochromní.
b) Postižení kostní dřeně jinou chorobou – Do této skupiny patří nejrůznější hematologická onemocnění, která způsobí narušení funkce kostní dřeně (aplastická anemie, myelodysplastický syndrom, leukemie, mnohočetný myelom). Kromě anemie bývají obvykle přítomny i další patologie v krevním obraze.
c) Nedostatek vitaminu B12 a B9 – V tomto případě typicky vznikají megaloblastové anemie. Je-li důvodem nedostatek B12 kvůli autoimunitnímu zánětu žaludku (postiženy jsou parietální buňky produkující vnitřní faktor), hovoříme o perniciózní anemii.
Postup
Postup v managementu anemie je podle mého názoru velice individuální a nejde zevšeobecnit. V zásadě by měla být nově vzniklá anemie vyšetřena a případně terapeuticky řešena. Zda budeme diagnostiku anemie řídit sami, nebo pacienta odešleme do nemocnice bude záviset na konkrétním pacientovi a situaci. Jinak budeme přistupovat k mladé ženě udávající silné menstruace s Hgb 105 g/l a úplně jinak k šedesátileté dušné pacientce s Hgb 60 g/l.
V rámci diagnostického postupu je základem vyšetření KO, případně dalších důležitých souvisejících parametrů (za zásadní bych považoval MCV, Fe, ferritin, saturace transferinu, RDW a pod - viz níže) a tím můžeme rozeznat, zda je anemie sideropenická, mikrocytární, normocytární, makrocytártní, hypochromní, normochromní. Pokud máme podezření na ztráty krve, je kromě anamnézy důležité vyšetření moči, UZ břicha, gynekologické vyšetření u ženy a případně provedení gastroskopie a kolonoskopie. Pokud jasnou příčinu nenalézáme, případně pokud jsou přítomny další abnormality v KO, je vhodné vyšetření hematologem, který může indikovat další vyšetření (např. sternální punkce). Troufám si tvrdit, že většinu častých příčin anemie tímto pokryjeme.
V případě sideropenické anemie je (kromě vyřešení eventuálních ztrát) nutná suplementace železem, preparáty železa zbarvují stolici do černozelena a typicky způsobují zácpu a další trávicí potíže. Při nedostatku vitaminu B9 a B12 je nutné jejich podávání. U těžší anemie, která způsobuje výrazné klinické obtíže, může být nutná transfuze.
Pozn.: U mladších lidí je při záchytu anemie vhodné myslet na nerozpoznanou celiakii. Hrubá diagnostika je poměrně snadná - stačí z krve odebrat příslušné autoprotilátky (obvykle anti-tTG IgA + celkové IgA).
Krevní obraz
Vyšetření krevního obrazu představuje základní metodu v diferenciální diagnostice (nejen) anemií. Vyšetřit můžeme jak samotný KO, tak KO s diferenciálem leukocytů (KO+diff). KO s diferenciálem je sice dražší, ale poskytne nám informaci o zastoupení jednotlivých podtypů leukocytů a případně potvrdí, nebo vyloučí přítomnost jejich nezralých forem.
1. Počet červených krvinek (Ery) – Normální hodnota pro dospělé je cca 3,8-5,8 x 1012 na litr, hodnoty jsou vyšší u mužů než u žen. Obvykle koreluje s množstvím hemoglobinu, který je pro nás ale důležitější.
2. Počet retikulocytů (Ret) – Jejich počet se udává v procentech a u dospělých je normální mezi 0,5-2%. V rutinně prováděném krevním obraze tato hodnota obvykle nebývá a o její doplnění je nutné požádat. Retikulocyty jsou nezralé červené krvinky. Jejich zvýšený počet (retikulocytóza) se objevuje např. při nahrazování nadměrných ztrát erytrocytů (po krvácení, při dlouhodobější hemolýze) a-nebo po dodání chybějícího vitaminu B12 (tzv. retikulocytová krize).
3. Hemoglobin (Hgb) – Normální hodnota u dospělých je hrubě orientačně cca 120-170 gramů na litr (g/l). U mužů jsou hodnoty (135-170) vyšší než u žen (120-160) a také se poněkud liší podle věkových kategorií. Pokles hemoglobinu považujeme za anemii, naopak zvýšené množství může být přítomno u polyglobulie.
4. Hematokrit (Hct) – Hematokrit znamená objem červených krvinek dělený objemem krve. Normální hodnoty se obecně pohybují mezi 0,35-0,49 (35-49%), přičemž vyšší hodnoty bývají u mužů. Zvýšený hematokrit znamená buď zvýšení počtu červených krvinek, nebo spíše častěji ztrátu krevní tekutiny (typicky dehydratace). Nízký hematokrit je většinou přítomen při anemii.
5. Střední objem červených krvinek (MCV) – Normální hodnota pro dospělé se pohybuje přibližně mezi 82-98 femtolitry (fl). Zjištění středního objemu má největší význam pro rozdělení anemií. Malá červená krvinka (mikrocyt) se typicky objevuje u anemie spojené s nedostatkem železa a se ztrátami krve, zatímco makrocytóza je typická pro nedostatek vitaminu B12, nedostatek folátu a poruchy kostní dřeně. Normocytární anemie bývá přítomna u anemií chronických chorob a u lehkých anemií s nedostatkem železa.
6. Počet krevních destiček – Normální počet u dospělých je cca 150-400 x 109 na litr.
7. Celkový počet bílých krvinek (Leu) – Normální hodnota pro dospělé je mezi 4-10x109 na litr.
8. Počet jednotlivých podtypů bílých krvinek – Zajímají nás počty neutrofilů, lymfocytů, basofilů a eozinofilů. Hodnoty můžeme mít v absolutních číslech, nebo v relativním počtu (procentuálně). Běžné hodnoty pro dospělé jsou:
Neutrofily – cca 40-75%
Lymfocyty – cca 20-45%
Bazofily – cca 0-1%
Eozinofily – cca 0-3%
Monocyty – cca 2-12%
Zvýšení počtu neutrofilních bílých krvinek je typické pro běžné infekční procesy, zvýšení lymfocytů je časté u některých virových infekcí (např. infekční mononukleóza a cytomegalovirové infekce). Zapomenout nesmíme ani zvýšení počtu nezralých neutrofilů a lymfocytů u nádorových onemocnění krve, jako jsou například různé formy leukémií. Zvýšení eozinofilů (eozinofilie) je typické pro alergické reakce, pro parazitární onemocnění a u vzácného onemocnění známého jako hypereozinofilní syndrom. Snížení počtu neutrofilů a lymfocytů můžeme najít například u infekčních stavů, při chemoterapii a při jiných příčinách narušení funkce kostní dřeně. Zcela speciální formou nedostatku neutrofilů je tzv. febrilní neutropenie.
9. Distribuční šíře erytrocytů (RDW) – Pomáhá rozlišovat, jak velikostně a tvarově jsou rozdílné erytrocyty jsou u daného člověka. Pod 15,2 jsou málo rozdílné (izocytóza), při hodnotách nad 15,2 jsou více rozdílné (anizocytóza).
10. Průměrná hmotnost hemoglobinu v ery (MCH) – Určuje množství Hgb v ery a dovoluje rozlišit jednotlivé anemie na normo- nebo hypochromní.
Další hematologické ukazatele
Do této skupiny bych si dovolil zařadit zejména primárně nehematologické odběry, jejíchž hodnoty ale často potřebujeme znát, zejména s přihlédnutím k anemii.
- Železo – hladina bude snížená u sideropenických anemií
- Ferritin – hladina bývá normální nebo zvýšená u anemií chronických chorob, naopak nízká bude u sideropenické anemie
- Saturace transferinu – bývá snížena u sideropenie
- Bilirubin – lze očekávat jeho zvýšení při hemolýze (nepřímý bilirubin)
- ELFO, Imuno-ELFO, celková bíkovina, RTG plochých kostí - markery mnohočetného myelomu
