53. Vedení zdravotnické dokumentace
Zdravotnická dokumentace je soubor informací vztahujících se k pacientovi, o němž je dokumentace vedena; přičemž tyto informace se týkají poskytované péče pacientovi a změn zdravotního stavu pacienta. Obsah je tedy majetkem pacienta, fyzicky však náleží poskytovateli zdravotních služeb.
Každý poskytovatel zdravotních služeb je ze zákona povinen vést zdravotnickou dokumentaci a to bez ohledu na to, zda má uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Toto je popsáno v Zákonu o zdravotních službách, přesněji ve vyhlášce č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci.
Příslušný správní orgán může pozastavit nebo odejmout oprávnění k poskytování zdravotních služeb, pokud poskytovatel dokumentaci nevede, nebo ji vede v rozporu se zákonem.
Každý lékař je povinen předat vždy zprávu o poskytnutých službách registrujícímu praktickému lékaři pacienta (reálně ji vydá pacientovi a ten ji registrujícímu lékaři předá) a kromě toho každý lékař musí předat jinému lékaři dokumentaci s informacemi o zdravotním stavu pacienta, které jsou nezbytné k zajištění návaznosti zdravotních služeb.
Nahlížení do dokumentace
Pacient (nebo jeho zákonný zástupce) má plné právo nahlížet do své dokumentace (v přítomnosti zaměstnance příslušného poskytovatele zdravotních služeb), pořizovat si výpis, opis, nebo kopie, nebo o to může požádat daného poskytovatele zdravotních služeb, který musí výpis nebo kopii dokumentace pořídit do 30 dnů od obdržení žádosti. Za poskytnutí výpisu nebo kopie smí poskytovatel požadovat úhradu, ale pouze ve výši nákladů spojených s jejich pořízením. Poskytovatel pacientovi, ani jím určeným osobám, nikdy nevydává originál zdravotnické dokumentace!
Pacient smí určit osobu, která bude mít právo nahlížet do dokumentace, případně pořizovat výpis, opis nebo kopii.
V případě, že kvůli zdravotnímu stavu není pacient schopen dát souhlas, mají právo zjišťovat informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké (děti, rodiče, prarodiče, vnoučata, sourozenci, manžel/ka).
Bez souhlasu pacienta, avšak toliko v jeho zájmu, mohou do jeho dokumentace nahlížet osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, soudní znalci, revizní lékaři pojišťoven, pověření členové České lékařské komory, Veřejný ochránce práv v souvislosti s jeho šetřením a některé další kontrolní orgány.
Formy dokumentace – papírová vs elektronická
Dokumentace bývá obvykle vedena paralelně v listinné a elektronické formě. Vedení výhradně elektronické dokumentace je možné jen za splnění určitých podmínek:
Doba uchování zdravotnické dokumentace
U ambulantní péče (kromě péče registrujících poskytovatelů) se dokumentace musí uchovávat 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi. Informace o průběhu a výsledku vyšetření zobrazovací metodou (rentgen apod.) se mohou skartovat po 5 letech po předání informace poskytovateli, který toto vyšetření vyžádal, výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření po 5 letech od provedení vyšetření (pokud nejsou potřebná pro další poskytování zdravotních služeb).
Registrující praktický lékař je oprávněn dokumentaci svého pacienta skartovat 10 let od změny registrujícího poskytovatele (tedy od doby, kdy pacient přejde jinam) nebo 10 let od úmrtí pacienta – podle toho, co nastane dřív. (U praktických lékařů pro děti a dorost je ještě třetí možné kritérium, a to 10 let od dosažení 19 let věku pacienta. U registrujícího gynekologa a zubního lékaře musí být dokumentace uchována 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi.)
V nemocničních zařízeních se dokumentace uchovává 40 let.
