56. Pacient s mykozou v ordinaci VPL
Mykotická onemocnění kůže tvoří pestrou skupinu infekčních onemocnění. Postižena může být kůže i kožní adnexa (zejm. nehty) a nejčastějším vyvolavatelem jsou plísně ze skupiny dermatofytů, méně často kvasinky (zejména candida albicans) a malassezia.
Rizikové faktory recidivujících (dermato)mykóz: diabetes mellitus, pokročilejší stadia HIV (AIDS), nádorové choroby včetně leukemií, imunosupresiva
1. Dermatofytózy
Tinea pedis
Jde o nejčastější kožní mykózu vůbec. Vyvolavatelem bývají plísně ze skupiny trichofyton, k přenosu dochází infikací bosých nohou spórami plísně (společné umývárny, bazény apod.). Na chodidle a meziprstí se vytváří eroze a ragády, často vznikají i hyperkeratózy. Eroze narušují kožní integritu a mohou usnadnit průnik streptokokové infekce za vzniku erysipel.
Tinea pedis má tři základní formy:
a) interdigitální forma – bílá ložiska mezi prsty, dosti svědí, vysoké riziko erysipel
b) hyperkeratotická forma – zarudlá zhrubělá ložiska
c) vesikulo-bulózní forma – zarudnutí, vesikuly a pustuly na ploskách
Onychomykóza
Je poměrně častá, etiologicky jde opět nejčastěji o skupinu trichofyton, méně často o kvasinky. Na vzniku se podílí nošení méně prodyšné obuvi a vyšší riziko vzniku mají diabetici. Dochází k zežloutnutí a deformacím nehtů.
Tinea faciei, corporis, inguinalis et capitis
Opět jde primárně o infekce způsobené dermatofyty, jsou méně časté než tinea pedis. Bez ohledu na lokalizaci se projevují postižením kůže za vzniku zarudlých erozí, léze mohou bolet a především nepříjemně svědit. Tinea hlavy může způsobit ložiskovou alopecii.
2. Pityriasis versicolor
Jedná se o postižení povrchu kůže vyvolané plísněmi rodu malassezia, není přítomen zánět, příčinou je zřejmě zvýšená vlhkost kůže při nadměrném pocení. Nejčastěji postižen je hrudník a záda. Ložiska mají podobu makul a papul, které bývají světlejší (na opálené kůži), nebo naopak tmavší (na bledé neopálené kůži) než okolní kůže. Vyrážka se většinou olupuje.
3. Kožní kandidózy
Kožní kandidózy jsou méně časté a objevují se spíše u jedinců s narušenou imunitou (diabetes, imunosupresiva včetně kortikosteroidů). Nejčastější formou je kandidóza intertriginózních míst (candidiasis intertriginosa), která se objevuje v tříslech, pod prsy a případně mezi jinými kožními laloky u obézních. Ložiska mají zarudlou barvu, svědí a někdy jsou dokonce bolestivá.
Diagnostika
Základem diagnózy je vyšetření postižených míst pohledem. Léčbu může zahájit praktický lékař, nebo odesílá pacienta k dermatologovi. Při nejasnostech je možné získat vzorek postižené kůže, nebo nehtů a vyšetřit jako louhový preparát pod mikroskopem. Přesné určení patogenu vyžaduje kultivaci, která u kvasinek trvá cca 3 dny, zatímco u dermatofytů i několik týdnů.
U mykóz, zejména jsou-li těžší a recidivující, je nutné myslet na případná systémová onemocnění, především na diabetes!
Terapie
Terapie spočívá v režimových opatřeních (sandály do společných sprch, prodyšná obuv) a používání antimykotických preparátů. Většinou dáváme přednost lokální terapii, při jejím nedostatečném efektu může být nutná terapie systémová (u rozsáhlých ploch, při postižení hlubších tkání, vlasů a nehtů). V zásadě platí, že na vlhká zapařená místa jsou vhodné preparáty vysušující, na suchá místa spíše masti a krémy.
U onychomykóz se používají lokálně laky obsahující amorolfin nebo cyklopiroxoloamin, tato terapie může mít efekt u méně těžkých onychomykóz. U těžších forem se podává terbinafin 250 mg denně na 2-3 měsíce u onychomykóz HKK a 3-4 měsíce u onychomykóz DKK.
Příklady preparátů:
a) Lokální terapie:
genciánová violeť – je výborná na vlhká zapařená místa, vysoká účinnost, ale barví oblečení
nystatin (Fungicidin mast) – ideálně proti kvasinkám
natamycin (Pimafucin mast) – ideálně proti kvasinkám
ekonazol (Pevaryl krém)
klotrimazol (Imazol krém)
klotrimazol + prednisolon (Imacort krém)
cyklopiroxoloamin (Batrafen krém)
amorolfin (Loceryl lak) – ideální k léčbě onychomykóz
b) Systémová terapie:
ketokonazol (Nizoral tbl)
terbinafin (Lamisil tbl) – ideální k léčbě onychomykóz
Orální mykóza v rámci paliativní péče
Jde o častý problém, často způsobuje nevolnosti a nechutenství u pacientů v paliativní péči. Doporučuje se magistraliter orální gel s mikonazolem.
