58. Herpes zoster - dg. a th.
Jedná se o recidivující infekční onemocnění s dominujícími kožními projevy, jehož vyvolavatelem je virus varicella-zoster. Primoinfekce tímto virem způsobuje plané neštovice (varicella). Virus poté není imunitním systémem eradikován, ale perzistuje v oblasti senzitivních ganglií, odkud může při oslabení imunitního systému cestou periferních nervů napadnout dermatom inervovaný těmito nervy za vzniku příznaků herpes zoster.
Epidemiologie: Onemocnění se vyskytuje u obou pohlaví celoročně, asi 2/3 pacientů mají nad 50 let věku. Velice častá je souvislost herpes zoster s přítomností poruch imunity, jako je HIV pozitivita, nádorová onemocnění a imunosupresivní terapie.
Projevy: Základním projevem je bolestivá vyrážka, která má podobu vesikul postihujících určitý kožní dermatom. Obsah vesikul se postupně zkalí, puchýřky začnou postupně vysychat a měnit se v krusty. Výsev vyrážky bývá předcházen řadou prodromálních příznaků, přičemž typická je epizoda silné únavy. Onemocnění dominuje výrazná neuropatická bolest, která přetrvává někdy i měsíce po vymizení vyrážky (postherpetická neuralgie). Herpes zoster v oblasti obličeje může vyvolat parézu lícního nervu.
Specifické formy zahrnují například herpes zoster bez kožního výsevu, kdy jsou v daném dermatomu přítomny pouze bolesti, bilaterální herpes zoster (výsev na obou stranách těla), herpes zoster multiplex (postiženo více dermatomů), herpes zoster oftalmicus (postiženo oko), herpes zoster oticus (postiženo ucho).
- Herpes zoster oftalmicus – Oko může být postiženo keratitidou nebo uveitidou, sekundárním glaukomem a optickou neuritidou. V některých případech může dojít k trvalému postižení zraku.
- Herpes zoster oticus – Objevuje se silná bolest zevního a vnitřního ucha, mohou být přítomny poruchy sluchu a vertigo.
Kožní vyrážka je silně infekční a při přímém kontaktu může dojít k přenosu viru až do zaschnutí kožních lézí.
Diagnostika: Diagnóza je obvykle stanovena na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření pole charakteristického vzhledu ložisek. V případě nejistoty lze k průkazu infekce použít sérologické metody (IgM protilátky) nebo PCR vyšetření k detekci virové DNA. U recidivujícího herpes zoster je vhodné pátrat po imunodeficienci (vyloučit HIV, zvážit základní vyšetření k vyloučení tumorů apod.).
Léčba: Lokální terapie obvykle zahrnuje opakované aplikace tekutého pudru, systémově se podává aciklovir (800 mg 5x denně p.o. alespoň 7 dnů, alternativou je parenterální aplikace), který by měl být nasazen do 72 hodin od výsevu vyrážky. Důležitou součástí terapie jsou analgetika. Začínáme NSA, postupně lze navyšovat na slabé opiáty (tramadol) a kombinovat je s neopiodními analgetiky. Nabízí se zejména léky, jako je Zaldiar a Doreta (tramadol + paracetamol). Neuropatická bolest je specifická a často dobře reaguje na některá antiepileptika (gabapentin, pregabalin) a na triciyklické antidepresinum amitriptylin. Pokud potížím dominuje svědění, mají dobrý efekt antihistaminika.
Gabapentin – Doporučuje se začít 300 mg na noc (100 mg u křehkých seniorů) a zvolna navyšovat na 300 mg 3x denně (maximální denní dávka se udává přes 3000 mg).
Pregabalin – Doporučuje se celková denní dávka 100-600 mg rozdělená do dvou dávek.
Amitriptylin – Doporučuje se dávka 25-50 mg na noc a ta se může postupně opatrně navyšovat. Pozor ovšem na četné nežádoucí účinky u seniorů. Kontraindikací jsou arytmie, glaukom, hyperplasie prostaty a užívání inhibitorů monoaminooxidázy.
Pozn.: Infekce teoreticky podléhá hlášení. Během infekce je vhodné nemocného izolovat od imunokompromitovaných osob a těhotných žen.
