62. Pacient s horečkou a subfebriliemi v ordinaci VPL
Zvýšená tělesná teplota je poměrně častý problém, ve většině případů jde o důsledek infekce. Tělesná teplota je do značné míry individuální a je řízena termoregulačním centrem v CNS, obvykle se pohybuje mezi 35-37°C (měřeno v podpaží).
Rozlišujeme:
- Subfebrilie: 37-38°C
- Horečka (febrilie, pyrexie): nad 38°C
- Hyperpyrexie: febrilie nad 40°C
Příčiny
1. Infekční nemoci – Jedná se bezkonkurenčně o nejčastější příčinu zvýšené teploty. V běžné klinické praxi se nejčastěji setkáme s infekcemi dýchacích cest a močovými infekcemi, základem diagnostiky je anamnéza dalších doprovodných příznaků. Varovné jsou vysoké febrilie s bolestmi hlavy bez doprovodných příznaků nemocí dýchací, či močové soustavy, kdy musíme myslet na neuroinfekci (nutno vyloučit příznaky meningeálního dráždění!).
Specifickým infekčním problémem jsou hluboké abscesy, TBC, HIV, infekční endokarditida a spondylodiscitida. Tyto infekce mohou způsobovat méně specifické a chronické příznaky – hubnutí, celková nevůle, únava, někdy noční pocení a subfebrilie až febrilie a v případě spondylodiscitidy bolesti zad.
Dalším specifickým problémem je febrilní neutropenie, která vzniká u jedinců s poklesem neutrofilů pod 0,5x109/l v rámci CHT nádorových stavů. Kromě ATB terapie se podávají léky stimulující granulopoézu.
2. Autoimunitní nemoci a nádorové procesy – Zvýšená teplota se objeví tehdy, když v rámci tvorby zánětlivých působků dochází k přenastavení termoregulačního centra v CNS. Teploty mívají spíše podobu chronických subfebrilií, mohou se vyskytovat další varovné příznaky, jako je noční pocení a hubnutí. U solidních nádorů tyto příznaky obvykle značí generalizaci, extrémně časté jsou pak subfebrilie u hematologických malignit.
3. Zvýšený metabolizmus – Zvýšená teplota se objevuje u hypermetabolických stavů, jako je například tyreotoxikóza.
4. Komplikace transplantace a transfúze – Reakce štěpu (darovaný orgán) proti hostiteli vyvolá zánět a zvýšení teploty. U akutní reakce a odhojování transplantovaného orgánu může být reakce značně bouřlivá a horečka vysoká.
5. Poškození tkání – Rozsáhlejší poškození tkáně vede k zánětlivé reakci a bývá zvýšená teplota, většinou do 38°C. Zvýšení tělesné teploty proto můžeme najít i při rozsáhlém infarktu, při crush syndromu, apod.
6. Léky a jiné sloučeniny - Výrazné zvýšení tělesné teploty může být vyvolané například předávkováním kokainem a vzniknout může i vlivem neuroleptik (maligní neuroleptický syndrom). U některých plynných anestetik vzniká maligní hypertermie. U návykových látek se subfebrilie mohou objevit v rámci odvykacích stavů.
7. Úpal - Úpal znamená přehřátí organizmu vlivem vysoké teploty okolního prostředí. Zvýšené riziko mají lidé bez dostatečného přísunu tekutin, kteří vykonávají namáhavou fyzickou práci. Zvýšení teploty je akutní a po zvládnutí situace se stav rychle upravuje.
Postup
V běžné praxi se hodí rozlišovat zvýšenou teplotou akutní a chronickou. Akutní obvykle souvisí s infekčním onemocněním a anamnesticky bychom se měli většinou dopátrat, jaký orgánový systém je infekcí postižen. K odlišení bakteriální a virové infekce je vhodné provedení CRP, při ne zcela jasné etiologii a-nebo neurologických symptomech musíme vyloučit meningeální dráždění. Je-li nemocný s akutní horečkou léčen CHT, musí u něj být co nejdříve vyhodnocen KO k vyloučení febrilní neutropenie.
U chronických subfebrilií a febrilií jde o dosti složitou problematiku. Anamnesticky se samozřejmě ptáme na jakékoliv doprovodné příznaky systémové (úbytek na váze, noční pocení) a lokální (např. bolesti zubů a břicha, bolesti na hrudi aj.), na rizikové sexuální chování, na užívání drog, na pobyty v zahraničí aj. Fyzikální vyšetření by mělo pomoci vyloučit přítomnost kožních změn a lymfadenomegalie.
Z laboratorních vyšetření má význam CRP, FW, LD, KO a TSH, v rámci odlišování autoimunitních procesů od septických stavů může pomoci prokalcitonin. Důležité je také vyšetření močového sedimentu. Sérologicky lze pátrat po CMV, EBV, borelióze a se souhlasem pacienta po HIV 1,2. Z odběrů autoprotilátek lze provést screening ENA, ANCA a revmatoidní faktor.
Velmi důležitá jsou v diferenciální diagnostice mikrobiologická vyšetření (výtěr z HCD, kultivace moči, hemokultury aj.).
Ze zobrazovacích metod volíme nejprve ty dostupné, které nám mohou pomoci prozkoumat většinu základních orgánů (RTG plic a UZ břicha), dále případně dle podezření CT a MR. Pokud je skutečně velká diagnostická nejistota, může být velmi cenné PET-CT, to však už ale rozhodně nepatří do problematiky primární péče.
Z vyšetření u specialistů je vhodné zvážit ORL, zubní vyšetření a gynekologické vyšetření u ženy k vyloučení zánětlivých fokusů. Jde zejména u zubů o dosti častou problematiku a další potíže (např. bolest) nemusí být přítomny.
