64. Inkontinence moči a stolice a rp. inkontinenčních pomůcek v ordinaci VPL
Inkontinence moči
Inkontinence moči znamená samovolný únik moči neovlivnitelný vůlí. Jde o častý problém u seniorů, výrazně častější je u žen (až 40% nad 60 let věku). Každý únik moči snižuje kvalitu života.
Rozdělení
a) Stresová inkontinence – K inkontinenci dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku, principem je nedostatečný uzavírací tlak po naplnění měchýře. Typický je náhlý únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez předchozího nucení.
b) Urgentní inkontinence – Inkontinenci předchází epizoda silného nucení na močení, příčinou je zvýšená aktivita detruzoru (hyperaktivní močový měchýř).
c) Inkontinence z přetékání – Objeví se při přeplnění močového měchýře v rámci retence a vede k úniku malého množství moči při trvající retenci.
d) Reflexní inkontinence – Objevuje se po poranění míchy nad centrem mikčního reflexu (po odeznění míšního šoku). Následkem je reflexivní vůlí neovladatelné vyprázdnění po naplnění měchýře.
e) Funkční inkontinence – Objevuje se při normální funkci močových cest včetně svěračů. Příčiny jsou psychosociální, někdy přímo psychiatrické.
f) Farmakogenní inkontinence – Řada léků zvyšuje riziko inkontinence, jsou to diuretika, BKK, hypnotika, anticholinergika a alfa-blokátory.
Příčiny
- Stárnutí močových cest – Patří sem zvýšená aktivita detrusoru, snížená aktivita svěrače, zvýšené postmikční reziduum apod.
- Nemoci urogenitální – Příčinou mohou být močové infekce, tumory, lithiasa, benigní hyperplasie prostaty, striktury močové trubice, oslabení svaloviny pánevního dna (vícečetné porody, operace malé pánve), cystokéla a prolaps dělohy. U mužů je riziko stresové inkontinence zvýšené po operacích prostaty.
- Celkové poruchy – Do této skupiny patří onemocnění mozku a míchy (CMP, RS, Parkinsonova nemoc), psychiatrická onemocnění (demence, deprese), neuropatie (diabetes) a stavy s polyurií (diabetes mellitus a insipidus, vliv diuretik).
- Ostatní příčiny – Sem spadá problematika mobility a další sociální faktory (neschopnost dostatečně rychle se dostat na WC).
Diagnostika
Základem diagnostiky při prvním kontaktuje dotaz na přítomnost inkontinence a zejména pokus o rozlišení stresové (únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku – kašel, smích) od urgentní (úniku moči předchází silné nucení). Kromě toho je nutné ptát se na přibližné objemy úniku moči a na jakékoliv další doprovodné příznaky (nadměrné močení, pálení, nebo bolesti při močení, hematurie apod.). Cenné může být vedení tzv. mikčního deníku (frekvence mikce, množství vypitých tekutin, frekvence úniků moči apod.).
Fyzikální vyšetření by se mělo zaměřit na celkový stav pacienta a jeho kognitivní schopnosti a na vyloučení významných patologií močových cest a okolních tkání (prolaps dělohy, karcinom prostaty, známky vaginitidy, fimóza, balanitida atd.).
Biochemické náběry zahrnují běžné náběry včetně renálních parametrů a glykemie, dále musí být vyšetřena moč chemicky a kultivačně.
U žen bychom měli nechat provést vyšetření gynekologické (či ještě lépe urogynekologické) a u mužů urologické.
Terapie
Základem přístupu k oběma základním typů inkontinence moči je optimalizace pitného režimu a mikčního režimu a u seniorů zajištění toho, aby se včas mohli dostat na toaletu. Důležitou součástí přístupu je předpis absorpčních pomůcek, jako jsou vložky, pleny, plenové kalhotky a další. Zavedení trvalého PMK není u prosté inkontinence indikované, může však být provedeno u inkontinence při retenci moče.
Farmakoterapie dominuje u urgentní inkontinence (obvykle hyperaktivní močový měchýř) a zahrnuje řadu účinných látek, uvedu jen častěji používané příklady:
a) selektivní spasmolytika – Jde obvykle o anticholinergika, jako je např. tolterodin (Detrusitol), nebo o spasmolytika - trospium (Spasmex) – tlumí kontraktilitu u m. detrusor a jsou vhodné u urgentní inkontinence
b) tricyklická antidepresiva – např. amitryptilin, imipramin, dosulepin – opět tlumí kontraktilitu m. detrusor a jsou vhodná u urgentní inkontinence
Při stresové inkontinenci mohou pomoci cviky k posílení svaloviny pánevního dna (vyšetření a terapii provádí registrovaný fyzioterapeut – specialista na danou problematiku nazákladě doporučení – POUKAZ FT Dg. N39.3 po předchozím odborném vyšetření. V případě pracoviště rehabilitace, kde pracuje tandem lékař +fyzioterapeut, lze použít poukaz typu K, dg. N 39.3, a fyzioterapii pak indikuje lékař tohoto pracoviště.). U stresové inkontinence postmenopauzálních žen spojené s hypoestrogenismem může mít efekt hormonální terapie systémová, nebo lokální. U stresové inkontinence u žen je také možné provést různé urogynekologické zákroky, obvykle jde o implantaci speciálních pásek (TVT – tension-free vaginal tape) upravujících anatomické poměry dna pánevního.
Absorpční pomůcky jsou důležitou součástí řešení inkontinence, jsou hrazené ze zdravotního pojištění, ale jejich předpis je omezen Metodikou ZP. Pomůcky předepisuje smluvní lékař pojišťovny odbornosti PRL, URN, GYN, NEU, GER, CHI, PED na poukaz. Na poukaz je nutno uvést stupeň inkontinence (1.-3.), u každého z nich existuje pro pacienta na předepsané pomůcky určitá finanční spoluúčast.
Metodika od 01.12.2019
Inkontinence I. stupně - únik 50-100 ml/24 hod, používání pomůcek je nepravidelné
- hrazeny jsou všechny typy produktů do výše 529 Kč měsíčně (maximálně 150 kusů), spoluúčast pacienta je 15%
Inkontinence II. stupně - únik 100-200 ml/24 hod, nutné denní používání pomůcek, úniky při běžných činnostech, inkontinence stolice:
- hrazeny jsou všechny typy produktů do výše 947,84 Kč měsíčně (maximálně 150 kusů), spoluúčast pacienta je 5%
Inkontinence III. stupně - únik nad 200 ml/24 hod, kombinace s inkontinencí stolice:
- hrazeny jsou všechny typy produktů do výše 1699,70 Kč měsíčně (maximálně 150 kusů), spoluúčast pacienta byla 0% (od r.2022 prý nově 2%, ale nemohu ověřit)
Pozn: absorpční podložky - maximálně 30 kusů měsíčně, 219,65 Kč měsíčně, spoluúčast 25%
CAVE: Inkontinence moči vyšších stupňů je kontraindikací lázeňské léčby! (u dospělých neplatí pro indikační skupinu nemocí VI, VIII/3, XXVI, XXVIII/1, XXVIII/2 a XXVIII/6)
Od 01.12.2019 má lékař možnost napsat kombinaci produktů (např. vložky a kalhotky).
Od 01.12.2019 má lékař povinnost upozornit pacienta na povinnou spoluúčast.
Inkontinence stolice
Znamená vůlí neovlivnitelný únik stolice. Je méně častá než inkontinence moči, objevuje se častěji u seniorů a u jedinců s onemocněním CNS. Je vnímána jako větší problém než inkontinence moči a je obtížnější ji řešit.
Příčiny
- Celkové příčiny – imobilita, nevhodná strava, farmaka
- Nemoci GIT – průjmy, tumory, prolaps konečníku, zácpa při skybale + obtékání stolice, poruchy peristaltiky, syndrom krátkého střeva apod.
- Neuropsychiatrické nemoci – demence, CMP, Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, psychiatrické nemoci
- Gynekologické příčiny – oslabení svaloviny pánevního dna po přechodu, porodní poranění
- Jiné příčiny – neschopnost dostat se včas na WC, sociální problematika
Diagnostika
Diagnostika by měla zahrnovat přesnou anamnézu obtíží, informace o charakteru a četnosti stolice a informace o jakýchkoliv dalších doprovodných příznacích. Doporučit lze vyšetření per rectum, u řady seniorů s inkontinencí je přítomna v dosahu prstu skybala, kolem které obtéká a uniká řídká stolice.
Terapie
Terapie se zaměřuje na vyvolávající příčinu i vlastní symptomy. Podle charakteru stolice se doporučuje vláknina, dostatek tekutin a laxativa u zácpy, nebo naopak léky tlumicí střevní peristaltiku u průjmů. Důležité je zajistit pravidelné defekace a zajistit případnou ošetřovatelskou pomoc. V případě trvání potíží mohou být nutné absorpční pomůcky a u špatně mobilních nemocných s častými průjmovými stolicemi lze využít Flexi-Seal (dávali jsme např. pacientce s těžkým syndromem krátkého střeva). V případě zcela imobilního jedince s neovlivnitelnými úniky stolice je nutné jej pravidelně kontrolovat a zajistit co nejlepší hygienu s prevencí dekubitů.
