65. Antikoagulační léčba v ordinaci VPL
Antikoagulační terapie zahrnuje celou řadu preparátů, které mají za cíl narušit krevní koagulaci. Podle mechanizmu účinku je můžeme rozdělit do několika skupin.
1. Warfarin
Warfarin je historicky dlouho využívané spolehlivé antikoagulans, které funguje na principu zablokování syntézy některých faktorů koagulační kaskády v jaterní tkáni. Účinek Warfarinu hodnotíme podle zvýšení INR, které by mělo dosahovat 2-3. Hlavními indikacemi jsou některé poruchy rytmu, hluboká žilní trombóza, plicní embolie a přítomnost mechanické umělé chlopně. Hlavním problémem je pozvolný nástup účinku, pozvolné vymizení účinku, nutnost pravidelné monitorace a riziko předávkování. Výhodou je přítomnost antidota (vitamin K – Kanavit). Warfarin nesmí být podáván v těhotenství a naopak je povolen při laktaci.
Warfarin u fibrilace síní
- při valvulární fibrilaci síní (FiS + umělá chlopeň nebo těžká mitrální stenóza) vždy
- při nevalvulární fibrilaci síní výpočet CHA2DS2–VASc a HAS–BLED.
- Warfarin má být zvážen u CHA2DS2–VASc 1 u mužů a 2 u žen (a indikován nad 2 u mužů a nad 2 u žen) při HAS–BLED 0-3, při HAS-BLED nad 3 je vhodnější NOAC.
CHA2DS2–VASc
HAS-BLED
Efekt Warfarinu je nutné pravidelně monitorovat hodnocením INR. Odběr lze provést z žilní krve, nebo POCT metodou z kapilární krve (kód 01443). O zahajování warfarinizace se v Doporučených postupech píše hodně, ale reálně to moc neprožívám – u běžného člověka nasadím Warfarin v dávce 5 mg 1x denně a souběžně nechávám aplikovat LMWH v terapeutické dávce, po 4-5 dnech souběžného užívání udělám kontrolní INR a při hodnotě mezi 2-3 vysazuji LMWH.
Při užívání Warfarinu je nutné pacienta poučit o dietě s omezením potravin s vysokým obsahem vitaminu K (typicky „zelená“ zelenina). Není nutné je zcla zakázat, ale přijímat je pravidelně v menším množství, aby se tomu dávka Warfarinu přizpůsobila.
Pokud zjistíme u pacienta hyperwarfarinizaci a pacient nemá krvácivé komplikace, je nejlepší řešení Warfarin na několik dnů vysadit a pak vrátit do medikace v menší dávce s časnou kontrolou INR. V akutním stavu lze podat jako antidotum vitamin K (Kanavit). Kanavit má ovšem zásadní nevýhodu – sice INR velmi rychle poklesne, ale je následně velice těžké vrátit Warfarin zpět do medikace a pacienta nastavit na INR 2-3 (Kanavit to má tendenci nepříjemně „rozházet“).
Pozn. 1: Podávání LMWH při zahájení warfarinizace má dva hlavní významy. Za prvé pokryje efekt LMWH období, než Warfarin začne účinkovat. Za druhé – a to je méně známé – při nasazení Warfarinu bez pokrytí LMWH hrozí riziko vzniku warfarinových nekróz kvůli krátkému úvodnímu hyperkoagulačnímu stavu.
Pozn. 2: Warfarin je přísně kontraindikován v těhotenství!!!
Warfarin perioperačně
V Doporučených postupech je toto zase příliš podrobně. V reálu se vysazuje 3-5 dnů před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, po zákroku při aplikaci LMWH Warfarin nasazujeme do 24 hodin zpět a INR měříme za cca 3 dny.
Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu, malých kožních excizí, gastroskopie a diagnostické kolonoskopie (u kolonoskopie je ale rozumnější vysadit).
2. Nízkomolekulární hepariny (LMWH)
Patří mezi často používané metody antikoagulace, hodí se ovšem spíše pro neakutní stavy vzhledem k nemožnosti rychle vyrušit jejich účinek. Poločas účinku je 12-24 hodin, aplikují se subkutánně 1-2x denně. Podávají se jako prevence hluboké žilní trombózy, nebo v podobných terapeutických indikacích jako ostatní antikoagulancia. Účinek lze monitorovat vyšetřením antiXa (0,2-0,4 = profylaktická dávka, 0,6-1,0 = terap. dávka).
LMWH jsou velice dobře snášeny a obvykle je terapie bez komplikací. Obávaným vzácným rizikem je heparinem indukovaná trombocytopenie, kdy cca 5-10. den terapie dochází k poklesu trombocytů vlivem autoimunitní reakce.
3. Nová antikoagulancia (NOAC)
Patří sem sloučeniny dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquis). Praktický lékař je – pokud je mi známo – stále psát nemůže a i jinak je jejich předpis hrazený ze ZP omezen na určité situace.
NOAC jsou již řadu let první volbou terapie u hluboké žilní trombózy a-nebo plicní embolie.
Kromě toho je od roku 2021 možné předepsat některé NOAC i v rámci prevence iCMP u fibrilace síní při dodržení určitých pravidel:
1. může jít pouze o dabigatran a rivaroxaban
2. VPL je nemůže psát (preskripční omezení)
3. musí jít buď o pacienta po kardioembolizační CMP (nebo TIA) nebo musí být přítomen alespoň 1 z rizikových faktorů: věk 75 let a více, diabetes, hypertenze
Historicky je navíc možné použít NOAC u fibrilace síní v případech, kdy je Warfarin kontraindikován (těžké nežádoucí účinky Warfarinu, nemožnost udržet INR v terap. Rozmezí = 2 z 6 měření mimo terap. rozmezí, rezistence na Warfarin = nutnost denní dávky nad 10 mg ).
Při užívání NOAC není nutná pravidelná monitorace, jsou nicméně s výjimkou apixabanu kontraindikovány při renální insuficienci. U apixabanu je nutné při renální insuficienci redukovat dávku.
NOAC perioperačně
Vysazuje se 1-2 dny před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, u dabigatranu první dávka LMWH po 24 hodinách od poslední dávky dabigatranu, u ostatních NOAC zahajujeme aplikaci místo první nepodané dávky NOAC.
Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu a u malých kožních excizí
4. Fondaparinux
Jde o inhibitor faktoru X, který je odlišný od LMWH. Má delší poločas účinku a lze ho použít i u pacientů, kteří prodělali heparinem indukovanou trombocytopenii. Preparát se jmenuje Arixtra. Běžně se v ambulantní primární péči prakticky nepoužívá.
5. Heparin (nefrakcionovaný)
Heparin se podává nitrožilně bolusově a-nebo kontinuálně spíše u akutních stavů, jako je STEMI, plicní embolie, nebo tepenný uzávěr. Monitorace účinku se provádí pomocí vyšetření APTT. Velkou výhodou je krátký poločas účinku a možnost vyrušit účinek heparinu protaminem. Rozhodně nejde o lék používaný ambulantně v primární péči.
Některé patologické situace a jejich řešení
Tromboembolická nemoc
AK terapie na 3-6 měsíců u provokované TEN, minimálně 6 měsíců u idiopatické TEN
- a) LMWH v terapeutické dávce a následně Warfarin s INR 2-3
- b) NOAC v terap. dávce, při trvání AK terapie nad 12 měsíců je nutné schválení revizním lékařem, nebo mimo hrazení ze ZP
Profylaxe TEN po zákrocích
- Obvykle LMWH, fondaparinux, nebo NOAC (Pradaxa 220 mg 1x denně, Xarelto 10mg 1x denně, Eliquis 2,5 mg 1x denně)
- po TEP kyčelního kloubu a operaci fraktury proximální části femuru 28–35 dnů
- po TEP kolenního kloubu minimálně 10–14 dnů, u pacientů se zvýšeným rizikem TEN déle
- u operací kolene s vyšším rizikem je indikována profylaxe na 5-7 dnů
- při fraktuře DK léčené osteosyntézou je doporučen LMWH po dobu minimálně 7–10 dní
- při konzervativně léčeném poranění se sádrou nebo jinou fixaci zasahující nad koleno nebo upoutání na lůžko je doporučeno podání LMWH po celou dobu fixace nebo upoutání na lůžko
- u pacientů s konzervativně léčeným poraněním vyžadujícím sádrovou fixaci zasahující pod koleno je u všech osob se zvýšeným rizikem TEN doporučeno podávání LMWH po celou dobu fixace a navrženo je i u osob bez zjevně zvýšeného rizika trombózy, pokud nemají zvýšené riziko krvácení
