66. Antiagregační léčba v ordinaci VPL
Základními léky řazenými mezi antiagregancia jsou:
a) malé dávky ASA (cca 100 mg denně)
b) clopidogrel (obvykle 75 mg denně)
c) tikagrelor (Brilique cca 90 mg 2x denně) – VPL aktuálně nemůže předepisovat (2021)
d) prasugrel (Efient cca 10 mg denně)
ASA
ASA je základní antiagregační sloučenina, která je používána v ambulancích praktických lékařů. Běžně užívaná dávka je 100 mg 1x denně (léky Anopyrin, Stacyl, Godasal apod.) a indikace jsou následující:
1. Primární prevence kardiovaskulárních onemocnění – V tomto případě lze podávat člověku nad 50 let věku, který má kompenzovanou hypertenzi a jeho KV riziko je nad 5%. Samozřejmě je možné podávat i méně rizikovým jedincům, tam však musíme počítat s o něco horším risk/benefit z hlediska potenciálních krvácivých komplikací.
2. ICHS (sekundární prevence KVO) – ASA prokazatelně snižuje riziko KVO a podává se v běžné dávce 100 mg 1x denně.
Po PCI + implantace stentu se nejčastěji podává duální antiagregace ASA + tikagrelor (nebo prasugrel). Dříve se podávala ASA s clopidogrelem, ale u clopidogrelu je pomalý nástup účinku a dosti proměnlivá farmakodynamika. Duální antiagregace se podává až 12 měsíců, u vysokého rizika krvácení 3-6 měsíců a po jejím ukončení se pokračuje pouze ASA. Rozhodnutí o nasazení a trvání této terapie by měl provádět kardiolog.
3. ICHDKK - U ICHDKK je antiagregace doporučena u symptomatické formy, ideálně by měl být nasazen clopidogrel. Po provedení PTA s implantací stentu se podává duální antiagregace ASA + clopidogrel minimálně na 1 měsíc, obvykle však déle. Po ukončení duální antiagregace by mělo být pokračováno v antiagregační monoterapii.
4. Neurologické indikace - U stenózy karotidy nad 50% by měla být užívána ASA 100mg 1x denně. Po TIA nebo dokonané iCMP se podává ASA 1x 100 mg denně, při intoleranci se používá clopidogrel.
5. Fibrilace síní – ASA lze podávat jako prevenci CMP u nevalvulární fibrilace síní u nízce rizikových jedinců s CHA2DS2-VASc 0-1.
Základními indikacemi užívání ASA je součást terapeutického přístupu k chronické ICHS včetně stavů po infarktu myokardu, u ICHDKK a v rámci sekundární prevence iCMP. V případě akutního infarktu se podává 500 mg ASA parenterálně.
Antiagregancia před operací
- v případě nutnosti se ASA vysazuje 7-10 dnů před zákrokem a další antiagregancia vysazují 5-7 dnů před zákrokem
- u pacientů se středním a vysokým rizikem KV komplikací u nekardiální operace není vhodné ASA vysazovat
- antiagregancia užívaná v primární prevenci je možné bez obav vysadit
- znovunasazení antiagregancií se doporučuje do 24 hodin po zákroku
- u pacientů s koronárním stentem užívajících duální antiagregaci je doporučeno odložení elektivní operace o minimálně 6 týdnů po implantaci metalického stentu a minimálně 6 měsíců po implantaci stentu uvolňujícího léky
- u malých operačních zákroků (menší zubní a dermato zákroky, katarakta) není doporučováno vysazovat ASA užívanou v sekundární prevenci KVO.
Užívání ASA před plánovaným CABG se doporučuje bez vysazování. U koronárního stentu s nutností užívat ASA+clopidogrel není vhodné plánovat elektivní zákrok, při akutní operaci se ASA+clopidogrel nedoporučuje vysadit!
Pozn: K tomu osobní postřeh z praxe – někdy to může být s agregací a operacemi složité, také pokud si člověk neví rady, není od věci kontaktovat pracoviště, které bude operaci provádět, a domluvit se s nimi, jaké jsou stran antiagregace jejich požadavky.
