75. Preventivní a dispenzární prohlídky - právní ukotvení, rozsah, frekvence, pomoc. vyš
1. Všeobecná preventivní prohlídka
Všeobecná preventivní prohlídka je preventivní vyšetření prováděné praktickým lékařem. Její obsah je zakotven ve vyhlášce č. 70/2012 Sb. o preventivních prohlídkách.
Preventivní prohlídka se týká každého pacienta registrovaného u daného praktického lékaře a její frekvence je 2 roky. Reálně je provedení a vykódování preventivní prohlídky (kód 01022) možné za 23 měsíců po termínů poslední preventivní prohlídky.
Cílem preventivní prohlídky je vyšetření v podstatě asymptomatického jedince v rámci prevence chorobných stavů.
Součásti všeobecné preventivní prohlídky
Základem preventivní prohlídky je anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta. V anamnéze bychom měli zhodnotit její změnu od poslední preventivní prohlídky (RA, OA, FA, SPA, Abuzus a GA). V anamnéze se soustřeďujeme na kardiovaskulární choroby a nádorové stavy. U ženy se vždy ptáme na frekvenci gynekologických prohlídek.
Součástí anamnézy by měla být informace o očkování, zejména o očkování proti tetanu, v případě potřeby pak zajištění přeočkování.
Fyzikální vyšetření by mělo být kompletní včetně vyšetření zraku a sluchu, vyšetření ŠŽ pohmatem, poslechu srdce a plic, pohmatu břicha, vyšetření DKK, změření TK a TF, změření tělesné váhy a zjištění BMI.
Stran onkologické prevence se doporučuje zhodnocení rizik dle rodinné a osobní anamnézy, při vyšším riziku se doporučuje vyšetření per rectum, nebo vyšetření varlat u mužů. U žen s vyšším rizikem tumoru prsu se má od 25 let věku provádět vyšetření prsů pohmatem s poučením o samovyšetřování. Doporučuje se vyšetření kůže, při nálezu většího množství névů lze doplnit odborné vyšetření dermatologem.
Doplňková vyšetření
Při každé preventivní prohlídce by měla být vyšetřena moč testačním papírkem.
Vyšetření lipidů je doporučeno v 18, 30, 40, 50 a 60 letech věku.
Vyšetření glykemie je doporučeno v 18 letech, ve 30 letech a od 40 let á 2 roky.
Vyšetření EKG je doporučeno od 40 let věku á 4 roky.
Vyšetření renálních parametrů je doporučeno od 50 let á 4 roky u pacientů s diabetem, hypertenzí nebo s kardiovaskulárními onemocněními.
Screeningová vyšetření
Praktický lékař by měl aktivně řešit screening kolorektálního karcinomu u obou pohlaví a screening karcinomu prsu u žen. Kromě toho se nověji provádí screening demence (časný záchyt demence), od roku 2022 screening karcinomu plic a nověji přibyl i screening osteoporózy a screening karcinomu prostaty u mužů.
Screening karcinomu kolorekta spočívá v provádění TOKS od 50 let věku, provádí se á 1 rok do 55 let věku, poté á 2 roky. Při pozitivním nálezu TOKS je indikována kolonoskopie. TOKS může být zcela nahrazen provedením primární screeningové kolonoskopie.
Screening karcinomu prsu probíhá formou pravidelných mamografií od 45 let věku á 2 roky, žádanky vydává gynekolog, nebo praktický lékař (kód dg je Z123).
Screening osteoporózy a screening karcinomu prsu (a detailněji popsané výše zmíněné screeningy) najdete popsané zde (https://www.stefajir.cz/screeningy).
Záchyt demence jako součást preventivní prohlídky
Od roku 2020 existuje relativně nový výkon hodnocený ze ZP, který se jmenuje „časný záchyt demence v ordinaci VPL“ (kód 01026). Výkon je hrazen 1x za 2 roky u pacienta ve věku 65-80 let a obvykle se provádí v rámci preventivní prohlídky.
V rámci této prohlídky se provádí tzv. Mini-Cog test (učení 3 slov, test s kreslením hodin), při negativním nálezu (3 a více bodů) se provádí kontrola za 2 roky, při pozitivním (pod 3 body) se má provést MMSE.
Screening karcinomu plic (od r.2022)
Screening je určen pro:
Věková kategorie 55-74 let.
- Současní nebo bývalí kuřáci
- 20 a více balíčkoroků
- U současných kuřáků ochota přestat kouřit.
- Ochota být zařazen do programu časného záchytu karcinomu plic, vč LDCT
Screening není určen pro:
- Pacient, který má progredující zhoubný nádor na symptomatické léčbě
- Pacient, který má DM se závažnými orgánovými komplikacemi limitující přežití
- Pacient s ICHS s chronickým selháním s těžkou funkční limitací-NYHA II-IV určenou, pouze k symptomatické léčbě
- Pacient s pokročilou demencí či s jiným psychiatrickým onemocněním, které omezuje jeho způsobilost účastnit se programu.
- Pacient s terminálním chronickým plicním onemocněním (CHOPN, plicní fibrosa), které by znemožňovalo jakoukoliv diagnostickou či léčebnou intervenci v případě podezření na rakovinu plic
Je nutná kontrola, zda pacient již není zařazen do programu od plicního lékaře.
01197 – management časného záchytu ca plic – pacient odmítl, frekvence 1/rok, vykazovat s dg Z122, není nutno nasmlouvat
01196 – management časného záchyt ca plic – pacient souhlasí, vykazovat s dg Z122, není nutno nasmlouvat
Pohovor lékaře s asymptomatickým pacientem splňujícím podmínky dle metodiky pro screening. Vysvětlení účelu screeningu. Poučení pacienta o průběhu screeningu, povaze vyšetření, která v průběhu screeningu podstoupí, provedení krátké intervence k zanechání kouření, včetně zvážení možnosti doporučení k léčbě ve specializovaném centru léčby závislosti na tabáku. Získání souhlasu pacienta k jeho zařazení do screeningu provedení záznamu o této skutečnosti do zdravotní dokumentace.
Výkon končí záznamem do lékařské dokumentace a předáním lékařské zprávy a doporučení k zahájení screeningu příslušné pneumologické ambulanci. V situaci hůře dostupné pneumologické péče z geografických či kapacitních důvodů je přípustné pacienta odeslat přímo k vyšetření low-dose CT (LDCT) plic na příslušné pracoviště dle metodiky pro screening. Na základě výsledku LDCT odesílá VPL do plicní ambulance pacienty s nejasným nálezem a pacienti s pozitivním nálezem jsou delegováni do pneumoonkochirurgického centra. Pro pacienty s jasně negativním nálezem pokračuje screening v ordinaci VPL, který postupuje dle metodiky screeningu.
Dispenzární prohlídky
Seznam chorob podléhajících dispenzarizaci je dán ve vyhlášce č. 39/2012 Sb. o dispenzární péči. Z praktického hlediska nás nejvíce zajímá dispenzarizace nekomplikovaných diabetiků, hypertoniků, pacientů s poruchou metabolizmu lipidů, pacientů s nekomplikovanou hypotyreózou a nově pacientů s onkologickými onemocněními v remisi.
1. Dispenzarizace diabetika (kód 01201 + 09532)
do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté á 6 měsíců
Při každém vyšetření:
výška, váha, BMI, obvod pasu
krevní tlak a puls
fyzikální vyšetření DKK
glykemie nalačno
glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců
1x ročně:
interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
moč ch+s, mikroalbuminurie
eGFR (MDRD) – minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min!
EKG
orientační neurologické vyšetření
oční vyšetření
detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler
TSH – při podezření na tyreopatii, před začátkem hypolipidemické farmakoterapie
2. Dispenzarizace hypertonika (kód 09532)
Dispenzární kontroly TK se doporučuje u stabilizovaného hypertonika provádět á 3 měsíce, u hypertonika s nízkým KV rizikem je možno á 6 měsíců.
Kromě TK při každé kontrole se doporučuje 1x ročně kompletní fyzikální vyšetření, 1x ročně vyšetření moči a krevní odběry (glykemie, minerály, renální parametry, JT, lipidy) a EKG.
3. Dispenzarizace pacienta s nekomplikovanou hypothyreózou (kód 09532)
Po nasazení substituce se doporučuje kontrola TSH za 4-6 týdnů, poté až do stabilizace á 3 měsíce a po stabilizaci postačuje á 1 rok.
4. Dispenzarizace pacientů s poruchou metabolizmu lipidů (kód 09532)
Na začátku terapie statiny je vhodné jejich efekt zkontrolovat za 4-12 týdnů, pak za stejnou dobu provést další kontrolu a po stabilizaci kontroly 1x ročně. CK + JT se doporučuje nabrat vstupně a při první kontrole.
5. Dispenzarizace pacientů s vybranými onkolog. onemocněními (kód 01188)
Jde o pacienty s onkologickým onemocněním v remisi, po předání onkologem se provede vstupní prohlídka s kódem 01186 a následné dispenzární prohlídky probíhají dle DP pod kódem 01188.
Prohlídka zahrnuje doplnění anamnézy, kontrolu očkování, kompletní fyzikální vyšetření včetně kůže, per rectum, u mužů vyšetření varlat a u žen vyšetření prsů s poučením o samovyšetřování. Laboratorní vyšetření zahrnuje glykemii, urea, krea, JT, FW, CRP, KO, moč ch+s a případně další náběry doporučené onkologem.
Kromě toho se doporučují preventivní vyšetření:
a) EKG ve 40 letech a pak dále á 4 roky
b) TOKS od 50 let věku á 1 rok a od 55 let věku á 2 roky, případně screeningová kolonoskopie á 10 let při neg. nálezu
c) u žen mamografie od 45 let věku á 2 roky
Dále jsou nutná speciální vyšetření u jednotlivých typů tumorů:
Nádory varlat – tu markery, RTG plic, CT břicha a pánve
Maligní melanom – frekvence kontrol bývá individuální, není jasný vliv na přežití
Karcinom prsu – mamografie á 1 rok na 10 let, pak dle screeeninu
Karcinom plic – první roky časté kontroly vč. zobraz. metod
Karcinom prostaty – kontroly PSA
Nádor mozku – pravidelně magnetická rezonance
Kolorektální karcinom – CEA, CT hrudníku a břicha, kolonoskopie 1x v prvním roce, při nálezu rizikového adenomu (high-grade / vilózní / nad 1cm) za rok, jinak za 3-5 let
Anální karcinom – rektoskopie
Karcinom ledviny – pravidelně zobrazovací metody
Karcinom ovaria – pravidelně CA 125
