1. Náhlé příhody břišní - definice, klasifikace, klin. obraz, dif. dg. vč. dětí, známky perit. dráždění
Náhlé příhody břišní jsou souborem akutně vzniklých onemocnění týkajících se dutiny břišní, které většinou působí významné klinické obtíže, a které mohou ohrozit dotyčného na životě.
Rozdělení NPB
1. Neúrazové
Jsou nejčastější a rozlišujeme je na zánětlivé a nezánětlivé. Nejčastější nezánětlivou je ileus a nejčastější zánětlivou je apendicitida.
a) Zánětlivé NPB způsobují trvalou bolest s výraznou algickou reakci na palpaci a poklep, dochází ke stažení svaloviny břišní stěny. Patří sem akutní apendicitida, akutní pankreatitida, cholecystitida, divertikulitida, peritonitida po perforaci žaludku a duodena.
b) Nezánětlivé NPB jsou v podstatě synonymem pro ileózní stavy. Bolest břicha je spíše intermitentní a křečovitá, břicho je vzedmuté a je přítomna porucha odchodu větrů a stolice. Palpace bývá nepříjemná, ale není tak silná bolest jako u zánětlivé NPB. Patří sem ileus mechanický (obturace, volvulus, invaginace), neurogenní (spastický a paralytický) a cévní.
Situace je nicméně komplikována faktem, že řada zánětlivých NPB může vést k sekundárnímu ileu a rozlišení je pak obtížnější.
2. Úrazové
V podstatě jde o otázku poranění břicha. Poranění mohou být pronikající, nebo tupá, u perforujících hrozí krvácení a infekční peritonitida, u tupých může dojít k poškození vnitřního orgánů s krvácením do peritonea (zejména úrazy sleziny, méně často úrazy jater).
3. Krvácení
Krvácení jako NPB může být úrazové, nebo neúrazové a do GIT, nebo do peritonea. Neúrazové krvácení do dutiny břišní je méně časté, může k němu dojít například při ruptuře aneurysmatu aorty. Mnohem častější je krvácení do GIT, které může způsobit hematemezu, enteroragii, či melénu (příčiny viz. příslušný text).
S krvácením do dutiny břišní se často nesetkáváme a úrazové NPB můžeme určit anamnézou. Ve většině případů jde o neúrazové NPB, kdy se snažíme odlišit od sebe zánětlivé a nezánětlivé.
Příznaky NPB
Typickým příznakem je bolest. Ta může vycházet z orgánů (viscerální bolest), v tom případě je tupá, spíše difuzní, nelze přesně lokalizovat. Při postižení dutých orgánů má kolikovitý charakter. Jinou formou je bolest somatická, která vzniká při dráždění peritonea. Bývá ostrá, u místních procesů je lokalizovaná, může se však přeměnit na bolest difuzní. Bývají při ní přítomny známky peritoneálního dráždění.
S bolesti se velmi často vyskytuje i nauzea a zvracení. Mohou být reflexní při bolesti, ale mohou vznikat i při poruše pasáže v rámci ileózních stavů. U ileu jsou doprovázeny poruchou odchodu plynů a stolice. U zánětlivých NPB bývá zvýšená teplota. Dysurie je přítomna u NPB spíše tam, kde chorobný proces dráždí močové cesty.
Diagnostika NPB
Základem diagnostiky NPB je anamnéza obtíží (druh, charakter, lokalizace a doba trvání bolesti, přítomnost dalších příznaků, u fertilní ženy vždy informace o poslední menstruaci) a fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho. Na pohled nás zajímají barevné skvrny, hematomy, známky poranění a vzedmutí břicha. Palpačně a poklepem se soustřeďujeme na známky peritoneálního dráždění typické pro zánětlivé NPB (přítomný defense musculaire, Pleniés - bolestivý poklep, Blumberg - bolestivá dekomprese v místě zánětu, Rovsing - bolestivá dekomprese na opačné straně břicha). Naopak poslech je důležitý zejména v diagnostice ileózních stavů. U paralytického ileu je ticho, zatímco u mechanického ileu dochází k intermitentnímu zesilování peristaltiky ve snaze uvolnit překážku.
Součástí vyšetření musí být vyšetření per rectum. U zánětlivých NPB může být bolestivé, někdy lze nahmátnout tumor oblasti rekta zodpovědný za ileus a především nám vyšetření pomůže vyloučit enteroragii a melénu.
Z krevních náběrů nás zajímají především markery zánětu - CRP a KO. Provedeny by nicméně měly být všechny základní náběry včetně glykemie, minerálů, renálních parametrů a jaterních testů. U fertilní ženy není chybou při nejasnostech vyšetřit beta-hCG k vyloučení mimoděložního těhotenství.
Ze zobrazovacích metod jsou nejcennější UZ břicha (zánětlivé stavy, tekutina v peritoneu) a nativní RTG břicha (pneumoperitoneum, hladinky u ileu).
Terapie
Některé zánětlivé NPB lze léčit konzervativně za monitorace, jindy je nutný chirurgický zákrok s revizí dutiny břišní a příslušným vyřešením situace.
Akutní stavy s bolestí břicha neřadící se mezi primárně chirurgické NPB
Akutní bolest břicha se může objevit u spodního infarktu myokardu, mimoděložního těhotenství, dekompenzace diabetu mellitu, renální koliky a pyelonefritidy.
Specifika NPB u dětí
Diagnostika je velmi obtížná, zejména u předškolních a mladších dětí.
Ileózní: Etiologicky může jít o důsledky vrozených vad (stenózy a atrézie GIT, Hirschprungova choroba). U kojenců jsou relativně časté invaginace,
Zánětlivé: Nejčastější v dětském věku je akutní apendicitida, pro dětský věk (včetně dospívání) jsou typické i torze pohlavních žláz
Kdy odeslat dítě při bolesti břicha na chirurgii:
a) vždy a urgentně
- při lokalizované bolesti, která progreduje
- při difúzní bolesti břicha s peritoneálními příznaky
- při ileózních příznacích
- při tupých i otevřených poraněních břicha
- při masivnějším krvácení do GIT
b) vždy s možným odkladem
- bolesti jsou dlouhodobější, bez progrese a alterace celkového stavu
c) lze sledovat v ambulanci PL
- bolest břicha byla krátkodobá, rychle vymizela a objektivní nález na břiše je normální, celkový stav není alterován (zácpa, flatulence, dysmenorea aj.)
