1. Indikace laboratorních vyšetření - hematologie, biochemie, mikrobiologie a hodnocení výsledků
V ambulanci praktického lékaře máme možnost indikovat laboratorní vyšetření, přičemž zřejmě nejčastěji jde o laboratorní vyšetření ze vzorku žilní krve a vyšetření biologických vzorků v mikrobiologické laboratoři. Celkově platí, že při indikaci odběru bychom si měli ujasnit, zda nám výsledek bude užitečný a zda ovlivní náš další diagnostický, nebo terapeutický postup. Jistě je vhodné alespoň orientačně rozlišovat vyšetření i dle jejich ceny.
Fáze laboratorního vyšetření
1. Preanalytická fáze – Zahrnuje indikaci, odběr a transport materiálu do laboratoře. Vlastní výsledek je ovlivněn primárními biologickými vlivy (věk, pohlaví, strava, nasycenost, kouření, alkohol, farmakoterapie a fyzická zátěž), faktory při odběru, transportu a skladování.
Odběr žilní krve má být proveden nalačno, vsedě a z natažené paže pomocí jehly se širším průsvitem. U řady odběrů obsahují zkumavky antikoagulační přísadu, se kterou je nabranou krev nutné opatrnými pohyby promísit. Transport má být pokud možno rychlý a šetrný při adekvátní teplotě. Při skladování dlouhém 24-48 hodin postačuje teplota 4°C.
2. Analytická fáze – Znamená vlastní zpracování vzorku v laboratoři a vyhodnocení požadovaných hodnot.
3. Postanalytická fáze – Znamená interpretaci výsledků. V případě zcela neočekávané hodnoty, která významně ovlivňuje další postup musíme zvážit možnost chyby v preanalytické, nebo analytické fázi a zvážit zopakování vyšetření.
Častěji prováděné odběry
Onemocnění jater a slinivky – Poškození jaterní tkáně ilustruje elevace ALT a AST, těžší poškození s nekrózami hepatocytů odpovídá spíše elevaci AST. ALP a GGT jsou markery obstrukce a najdeme je u cholestázy. V běžné praxi je GGT důležitým markerem alkoholového poškození jaterní tkáně. Žloutence odpovídá elevace bilirubinu, rozlišujeme přitom hladinu přímého a nepřímého bili. Z onemocnění slinivky břišní je základním markerem AMS močová a sérová, která je elevovaná u akutní pankreatitidy.
Onemocnění ŠŽ – Primárním odběrem je zjištění TSH, při patologickém odběru lze doplnit anti-TPO (detekce autoimunitního zánětu) a TRAK (u hypertyreózy).
Choroby ledvin – Základními biochemickými markery jsou urea a kreatinin. Z vyšetření moči je důležité zjištění proteinurie a speciálně u diabetu i mikroalbuminurie. Glomerulární filtraci v ml/s lze vypočítat pomocí rovnice MDRD.
Parametry zánětu – Přímo v ambulanci lze stanovit sedimentaci a případně CRP. Sedimentace je velmi nespolehlivá a nespecifická. CRP dokáže odlišit virové infekce od bakteriálních, ale může být elevováno i u neinfekčních zánětů. Přesnější je prokalcitonin (PCT), ale jde o drahý odběr, který je indikován spíše u nejasných stavů s podezřením na sepsi hospitalizovaných ve zdravotnických zařízeních. Z hematologických odběrů je u zánětů obvykle přítomna leukocytóza – neutrofilie u bakteriálních, lymfocytóza spíše u virových infektů.
Glykemie – Přesné je hodnocení ze vzorku žilní krve odebrané nalačno, při podezření na cukrovku bychom měli provést odběr opakovaně. Hodnoty a další detaily jsou v textech o diabetu a prediabetu (otázky 98-102 Int).
Glykovaný hemoglobin - Je důležitý parametr u dispenzarizace diabetiků (opět viz otázky 98-102 Int).
Celiakie – Z krevních náběrů je nejpřesnější anti-tTG IgA + odběr celkového IgA. Asi 10% pacientů s celiakií má totiž celkové IgA snížené a pak vyjde anti-tTG IgA falešně negativní. V takovém případě laboratoř provede vyšetření anti-tTG IgG.
Kardiomarkery – V ambulanci praktického lékaře nejde o běžně prováděný náběr. Laboratoř obvykle nemá hned po ruce a při podezření na ACS (ke kterému kardiomarkery nepotřebujeme) bychom měli pacienta spíše urychleně transportovat do zdravotnického zařízení. Do kardiomarkerů lze počítat AST, CK a LD, ale nejlepší je stanovení podjednotek troponinu (TnT, TnI). Je ale nutné si uvědomit, že vzestup troponinu je až za 3-6 hodin po začátku příznaků, a proto je odběr často potřeba s časovým odstupem zopakovat. Kromě toho není elevace troponinu typická jen pro ACS, ale i pro jiné choroby (např. masivní TEN).
Dyslipidemie – Hodnotíme celkový cholesterol, jeho HDL a LDL formy, a TAG. Odběr musí být proveden nalačno, TAG bývá velmi výrazně zkreslen po alkoholovém excesu.
Lymská borelióza – Odebírají se boreliové protilátky typu IgG a IgM, přičemž pouze významněji zvýšené IgM znamenají infekci. Mezi infikací a elevací protilátek je delší časový rozestup, kdy jsou protilátky falešně negativní. Při jasných známkách boreliózy (erythema multiforme migrans) nemá velký smysl protilátky odebírat.
Nádorové markery – Existuje jich celá řada (CEA, AFP, CA 19-9, CA 125 a mnohé další), často jsou zatíženy omezenou senzitivitou a specifitou, v žádném případě bychom je neměli nabírat preventivně a nejsou vhodné ani při primárním pátrání po nádorové chorobě (tj. nabrat CA 19-9 při váhovém úbytku bez dalších indicií není vhodné, naopak nabrat CA 19-9 při UZ ložisku v hlavě pankreatu je správně). Slouží k pomocné diagnostice při nálezu maligního tumoru a k hodnocení terapeutické odpovědi a remise.
Krevní obraz – Může být buď jednoduchý, nebo s diferenciálem (určení zastoupení jednotlivých podtypů bílých krvinek). Důležitá je zejména hladina hemoglobinu (anemie x polyglobulie), množství leukocytů (leukopenie x leukocytóza) a jejich podskupin, množství trombocytů (trombocytopenie x trombocytóza) a objem erytrocytů (mikrocytóza x makrocytóza).
Vyšetření moči
Základní je vyšetření moči testačním papírkem (pH, ketolátky, bílkoviny, glukóza, hemoglobin, leukocyty, dusitany...), je však orientační. Přesnější je vyšetření močového sedimentu a kultivační vyšetření moči. Chceme-li zjistit ztráty minerálů a bílkovin močí, je ideální vyšetření vzorku moči ze sběru za 24 hodin.
Mikrobiologické vyšetření
Obvykle provádíme výtěry z nosohltanu a laryngu ke zjištění přítomnosti bakterií nebo plísní. Vyšetření by mělo prokázat přítomnost infekčního agens, četnost a citlivost na ATB. Vyšetřit kultivačně lze i rány, moč a oblast konečníku. Jednou se mi stalo, že byl v rámci předoperačního před ortopedickým požadován stěr z perinea na S. aureus, provedl jsem.
