8. Preventivní a dispenzární prohlídky - právní ukotvení, rozsah, frekvence, indikace pomocných vyšetření
Všeobecná preventivní prohlídka
Všeobecná preventivní prohlídka je preventivní vyšetření prováděné praktickým lékařem. Její obsah je zakotven ve vyhlášce č. 70/2012 Sb. o preventivních prohlídkách. Preventivní prohlídka se týká každého pacienta registrovaného u daného praktického lékaře a její frekvence je 2 roky. Reálně je provedení a vykódování preventivní prohlídky (kód 01022) možné za 23 měsíců po termínů poslední preventivní prohlídky.
Cílem preventivní prohlídky je vyšetření v podstatě asymptomatického jedince v rámci prevence chorobných stavů.
Součásti všeobecné preventivní prohlídky
Základem preventivní prohlídky je anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta. V anamnéze bychom měli zhodnotit její změnu od poslední preventivní prohlídky (RA, OA, FA, SPA, Abuzus a GA). V anamnéze se soustřeďujeme na kardiovaskulární choroby a nádorové stavy. U ženy se vždy ptáme na frekvenci gynekologických prohlídek.
Součástí anamnézy by měla být informace o očkování, zejména o očkování proti tetanu, v případě potřeby pak zajištění přeočkování.
Fyzikální vyšetření by mělo být kompletní včetně vyšetření zraku a sluchu, vyšetření ŠŽ pohmatem, poslechu srdce a plic, pohmatu břicha, vyšetření DKK, změření TK a TF, změření tělesné váhy a zjištění BMI.
Stran onkologické prevence se doporučuje zhodnocení rizik dle rodinné a osobní anamnézy, při vyšším riziku se doporučuje vyšetření per rectum, nebo vyšetření varlat u mužů. U žen s vyšším rizikem tumoru prsu se má od 25 let věku provádět vyšetření prsů pohmatem s poučením o samovyšetřování. Doporučuje se vyšetření kůže, při nálezu většího množství névů lze doplnit odborné vyšetření dermatologem.
Doplňková vyšetření
Při každé preventivní prohlídce by měla být vyšetřena moč testačním papírkem.
Vyšetření lipidů je doporučeno v 18, 30, 40, 50 a 60 letech věku.
Vyšetření glykemie je doporučeno v 18 letech, ve 30 letech a od 40 let á 2 roky.
Vyšetření EKG je doporučeno od 40 let věku á 4 roky.
Vyšetření renálních parametrů je doporučeno od 50 let á 4 roky u pacientů s diabetem, hypertenzí nebo s kardiovaskulárními onemocněními.
Screeningová vyšetření
Praktický lékař by měl tradičně aktivně řešit screening kolorektálního karcinomu u obou pohlaví a screening karcinomu prsu u žen. Z novějších screeningů přibyl selektivnější screening demence, screening osteoporózy a screening plicních nádorů. Screeningy samozřejmě nemusí být prováděny současně s preventivní prohlídkou, ale tato vzájemná kombinace je na druhou stranu poměrně logická a efektivní.
- Screening karcinomu kolorekta spočívá v provádění TOKS od 50 let věku u všech asymptomatických nerizikových jedinců, provádí se á 1 rok do 54 let věku, následně od 55 let věku je TOKS á 2 roky. Při pozitivním nálezu TOKS je indikována kolonoskopie. (Alternativou k provádění TOKS je provedení primární screeningové kolonoskopie, pokud si ji pacient zvolí.) Základní kód je 15118 (vlastní management), 15119 (analytická část - hodnocení vlastním přístrojem) a pak buď 15120 (negativní nález) nebo 15121 (pozitivní nález).
- Screening karcinomu prsu probíhá formou pravidelných mamografií od 45 let věku á 2 roky, žádanky vydává gynekolog, nebo praktický lékař (kód dg je Z123).
- Screening demence spočívá ve vyšetření vykazované kódem 01026. Výkon je hrazen 1x za 2 roky u pacienta ve věku 65-80 let a obvykle se provádí v rámci preventivní prohlídky. V rámci této prohlídky se provádí tzv. Mini-Cog test (učení 3 slov, test s kreslením hodin), při negativním nálezu (3 a více bodů) se provádí kontrola za 2 roky, při pozitivním (pod 3 body) se má provést MMSE.
- Screening osteoporózy se provádí u pacientů vyššího věku. U žen od menopauzy do věku 59 let a u mužů ve věku 65-69 let spočívá v anamnéze a dotazníku FRAX. Při vyšším riziku odeslat na densitometrii (DXA). U žen nad 60 a u mužů nad 70 let automaticky poslat na densitometrii. Základní kódy jsou 11320 (vyšetření s odesláním na DXA) a 11321 (vyšetření bez odeslání na DXA). Více informací najdete ve vypracované otázce na téma osteoporóza.
- Screening ca plic je určen pro obě pohlaví ve věku 55-74 let, kteří jsou současní nebo bývalí kuřáci a mají vykouřeno alespoň 20 balíčkoroků. Pacienti by měli vyjádřit ochotu přestat kouřit a měli by být odesláni s dg Z122 na plicní ambulanci, případně přímo na CT low dose plic. Základní kódy jsou 01196 (odeslán na plicní nebo CT LD plic) a 01197 (pacient odmítl, možno opakovat 1x ročně). Detaily screeningu zpracuji v testu o nádorech plic.
- Screening ca prostaty se týká mužů ve věku 50-69 let a spočívá v odběru PSA (při negativním nálezu á 2 roky). OD určité hodnoty je pacient odeslán na urologii k došetření. Základní kódy jsou 01130 (vlastní management), pak 01131-01133 (vykázat dle hodnoty PSA) a eventuálně 01134 (odmítnutí pacientem). Více zpracuji v textu o karcinomu prostaty.
Detailnější informace najdete v textu věnovaném screeningovým programům (www.stefajir.cz/screeningy).
Dispenzární prohlídky
Seznam chorob podléhajících dispenzarizaci je dán ve vyhlášce č. 39/2012 Sb. o dispenzární péči. Z praktického hlediska nás nejvíce zajímá dispenzarizace nekomplikovaných diabetiků, hypertoniků, pacientů s poruchou metabolizmu lipidů, pacientů s nekomplikovanou hypotyreózou a nově pacientů s onkologickými onemocněními v remisi.
1. Dispenzarizace diabetika (kód 01201 + 09532)
do kompenzace diabetu á 3 měsíce, poté á 6 měsíců
Při každém vyšetření:
výška, váha, BMI, obvod pasu
krevní tlak a puls
fyzikální vyšetření DKK
glykemie nalačno
glykovaný hemoglobin - do kompenzace á 3 měsíce, pak á 6 měsíců
1x ročně:
interní vyšetření dispenz. lékařem (vylouč. postiž. velkých cév)
náběry (urea, krea, minerály, lipidy, JT, kys. močová)
moč ch+s, mikroalbuminurie
eGFR (MDRD) – minimálně 2x ročně při poklesu eGFR pod 60ml/min!
EKG
orientační neurologické vyšetření
oční vyšetření
detailnější manuální vyšetření tepen DKK / oscilometrie - ABI / doppler
TSH – při podezření na tyreopatii, před začátkem hypolipidemické farmakoterapie
2. Dispenzarizace hypertonika (kód 09532)
Dispenzární kontroly TK se doporučuje u stabilizovaného hypertonika provádět á 3 měsíce, u hypertonika s nízkým KV rizikem je možno á 6 měsíců.
Kromě TK při každé kontrole se doporučuje 1x ročně kompletní fyzikální vyšetření, 1x ročně vyšetření moči a krevní odběry (glykemie, minerály, renální parametry, JT, lipidy) a EKG.
3. Dispenzarizace pacienta s nekomplikovanou hypothyreózou (kód 09532)
Po nasazení substituce se doporučuje kontrola TSH za 4-6 týdnů, poté až do stabilizace á 3 měsíce a po stabilizaci postačuje á 1 rok. Podobně je tomu u pacientů, kteří jsou praktickému lékaři předáni z endokrinologické ambulance. Ostatně při předání pacienta by mělo být endokrinologem jasně napsáno, jakou frekvenci vyšetření u daného pacienta doporučuje (standardem je fT4 + TSH 1x ročně a případně UZ ŠŽ v určité menší frekvenci).
4. Dispenzarizace pacientů s poruchou metabolizmu lipidů (kód 09532)
Na začátku terapie statiny je vhodné jejich efekt zkontrolovat za 4-12 týdnů, pak za stejnou dobu provést další kontrolu a po stabilizaci kontroly 1x ročně. CK + JT se doporučuje nabrat vstupně a při první kontrole.
5. Dispenzarizace pacientů s vybranými onkolog. onemocněními (kód 01188)
Jde o pacienty s onkologickým onemocněním v remisi, po předání onkologem se provede vstupní prohlídka s kódem 01186 a následné dispenzární prohlídky probíhají dle DP pod kódem 01188.
Prohlídka zahrnuje doplnění anamnézy, kontrolu očkování, kompletní fyzikální vyšetření včetně kůže, per rectum, u mužů vyšetření varlat a u žen vyšetření prsů s poučením o samovyšetřování. Laboratorní vyšetření zahrnuje glykemii, urea, krea, JT, FW, CRP, KO, moč ch+s a případně další náběry doporučené onkologem.
Kromě toho se doporučují preventivní vyšetření:
a) EKG ve 40 letech a pak dále á 4 roky
b) TOKS od 50 let věku á 1 rok a od 55 let věku á 2 roky, případně screeningová kolonoskopie á 10 let při neg. nálezu
c) u žen mamografie od 45 let věku á 2 roky
Dále jsou nutná speciální vyšetření u jednotlivých typů tumorů:
Nádory varlat – tu markery, RTG plic, CT břicha a pánve
Maligní melanom – frekvence kontrol bývá individuální, není jasný vliv na přežití
Karcinom prsu – mamografie á 1 rok na 10 let, pak dle screeeninu
Karcinom plic – první roky časté kontroly vč. zobraz. metod
Karcinom prostaty – kontroly PSA
Nádor mozku – pravidelně magnetická rezonance
Kolorektální karcinom – CEA, CT hrudníku a břicha, kolonoskopie 1x v prvním roce, při nálezu rizikového adenomu (high-grade / vilózní / nad 1cm) za rok, jinak za 3-5 let
Anální karcinom – rektoskopie
Karcinom ledviny – pravidelně zobrazovací metody
Karcinom ovaria – pravidelně CA 125
- Nevím, jak je tomu jinde, ale naše spádové onkologické pracoviště u předávaného pacienta velmi přesně napíše, jaká vyšetření a v jakých intervalech u něj individuálně doporučuje.
