10. Předoperační interní vyšetření, stratifikace operačního rizika
Předoperační interní vyšetření se praktických lékařů dotýká u většiny elektivních výkonů. Jde o vyšetření hrazené praktickým lékařům ze ZP pod kódem 01185. O tom, zda je v dané situaci praktický lékař oprávněn vyšetření provést, a jakou má mít vyšetření podobu, se musí rozhodnout podle doporučeného postupu MZČR.
Cílem předoperačního vyšetření je zhodnotit kardiovaskulární, plicní a metabolické rezervy pacienta ve vztahu k výkonu a případně indikovat určitá opatření, která by měla být u daného pacienta perioperačně provedena.
Interní předoperační vyšetření dospělých provádí praktický lékař nebo internista, spolupracují při tom s chirurgem a anesteziologem. Platnost předoperačního vyšetření je obvykle 1 měsíc (nedošlo-li ke změně zdravotního stavu pacienta).
Stratifikace operačního rizika
Operační riziko závisí na několika faktorech:
polymorbidita – vyšší množství komorbidit zvyšuje operační riziko
věk pacienta – věk nad 70 let výrazně zvyšuje riziko komplikací
akutnost operace – akutní operace mají vyšší riziko než operace elektivní
závažnost výkonu – malé výkony mají 1-2% komplikací, střední 8% a velké 13%
Postup
1. Pacienta zařadíme podle komorbidit do ASA skupiny (ASA I-V).
2. Určíme typ výkonu (A-C).
3. Potvrdíme svou kompetenci k provedení vyšetření, nebo pacienta odešleme k internistovi.
4. Provedeme předoperační vyšetření
Součásti předoperačního vyšetření
Předoperační vyšetření zahrnuje anamnézu (zejména RA, OA, FA, AA, abuzus) a fyzikální vyšetření včetně TK a TF. Z dalších vyšetření se vždy provádí moč ch+s, ostatní vyšetření jsou individuální dle ASA a typu operace (krevní náběry, RTG plic, EKG).
Krevní náběry
Nejsou nutné u ASA I-II/A, ve všech dalších případech se doporučují orgánově specifické náběry, KO, Quick, APTT
RTG plic
EKG
Speciální dodatky
V předoperačním vyšetření bychom měli zdůraznit některá individuální doporučení. S předstihem 24-48 hodin by měl být vysazen metformin, jinak perioperačně se vysazují i ostatní PADy a dočasně jsou glykemie korigovány inzulinoterapií. U pacientů na substituční kortikoterapii pro insuficienci kůry nadledvin se perioperačně doporučuje dávky kortikosteroidů zdvojnásobit. U pacientů s astmatem se doporučuje aplikace kortikosteroidu před zákrokem (např. hydrokortison 100 mg i.v.). U jedinců s vyšším rizikem krevní srážlivosti je vhodné zdůraznit nutnost profylaxe TEN.
U urologických, ortopedických a některých gynekologických výkonů bývá požadována kultivace moči, při nálezu asymptomatické bakteriurie je indikováno přeléčení ATB!
Antiagregancia před operací
- v případě nutnosti se ASA vysazuje 7-10 dnů před zákrokem a další antiagregancia vysazují 5-7 dnů před zákrokem
- u pacientů se středním a vysokým rizikem KV komplikací u nekardiální operace není vhodné ASA vysazovat
- antiagregancia užívaná v primární prevenci je možné bez obav vysadit
- znovunasazení antiagregancií se doporučuje do 24 hodin po zákroku
- u pacientů s koronárním stentem užívajících duální antiagregaci je doporučeno odložení elektivní operace o minimálně 6 týdnů po implantaci metalického stentu a minimálně 6 měsíců po implantaci stentu uvolňujícího léky
Užívání ASA před plánovaným CABG se doporučuje bez vysazování. U koronárního stentu s nutností užívat ASA+clopidogrel není vhodné plánovat elektivní zákrok, při akutní operaci se ASA+clopidogrel nedoporučuje vysadit!
Warfarin perioperačně
Vysazuje se 3-5 dnů před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, po zákroku při aplikaci LMWH Warfarin nasazujeme do 24 hodin zpět a INR měříme za cca 3 dny.
Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu, malých kožních excizí, gastroskopie a diagnostické kolonoskopie (u kolonoskopie je ale rozumnější vysadit).
NOAC perioperačně
- Vysazuje se 1-2 dny před zákrokem, perioperačně nahrazujeme LMWH, u dabigatranu první dávka LMWH po 24 hodinách od poslední dávky dabigatranu, u ostatních NOAC zahajujeme aplikaci místo první nepodané dávky NOAC.
- Není nutno vysazovat před extrakcí zubu, operací katarakty, punkcí kloubu a u malých kožních excizí.
Doplňující postřehy
- Závěr, že "pacient je operace schopen" do operačního vyšetření nepatří. Schopnost podstoupit zákrok by měl hodnotit anesteziolog a operatér. Lehce jedovatě řečeno je stejně operačního zákroku schopen úplně každý člověk (jen s různým rizikem).
- Řada pracovišť požaduje jako součást předoperačního vyšetření náběry, které nejsou součástí povinných vyšetření stanovených MZČR (např. HBsAg apod.). Lékař provádějící předoperační vyšetření má právo tyto náběry ignorovat a může poučit dané pracoviště, že provádí předoperační vyšetření pouze v rozsahu daném MZČR. Na druhou stranu je jisté riziko, že dané pracoviště zákrok neprovede (i když právo není na jejich straně).
- Pokud si nejsme stran vysazení antiagregace / antikoagulace jisti, je rozumné se domluvit přímo s operujícím pracovištěm a vyjít mu v tomto vstříc. Je dobré se vyhnout situaci, kdy sice postupujeme podle doporučených postupů, ale pacienta pak odmítnou odoperovat.
