Část buněk srdce má schopnost vytvářet elektrické vzruchy, které se následně šíří myokardem a umožňují kontrakci srdečních oddílů. Aby tato kontrakce byla správně koordinována, šíří se vzruchy po určitých dráhách srdečními síněmi a ze síní směrem na komory. To je umožněno faktem, že tyto vzruchy mohou na různých místech převodního systému vznikat s různou frekvencí. Místo, kde u daného člověka vznikají vzruchy s největší frekvencí, bude logicky místem řídícím, odkud se vzruchy budou šířit. Za normálních okolností je toto místo přítomno ve stěně pravé srdeční síně (viz srdeční oddíly) a označuje se jako sinoatriální uzel (SA uzel). Pokud by byl SA uzel vyřazen, budou vzruchy vznikat v další části převodního systému s frekvencí o něco nižší.
Dodávám, že při průchodu elektrických vzruchů srdcem dochází vlivem přesunu iontů na jejich membráně ke krátkodobé depolarizaci buněk, které se na čas stanou zcela necitlivými vůči dalšímu elektrickému dráždění. Toto období končí zpětným přesunem iontů na membráně do klidového stavu (repolarizace). Tento mechanismus zajištuje, aby se elektrický signál šířil jediným směrem a nedocházelo k jeho chaotickému vracení.
Schéma převodního systému srdečního a směr šíření vzruchů
Dalším důležitým ložiskem převodního systému je tzv. atrioventrikulární uzel (AV uzel). Jde o jediné vodivé místo, kterým se může elektrický signál přenést ze síně na komory. Kromě AV uzlu je za normálních okolností hranice mezi síněmi a komorami elektricky izolována. Z AV uzlu pokračuje převodní systém srdeční jako tzv. Hisův svazek, který se po určité době rozdělí na dvě hlavní Tawarova raménka (levé a pravé), ze kterých vybíhají četná tenká Purkyňova vlákna.
Tyto znalosti mají význam pro pochopení řady arytmií a jejich obrazu na EKG. Ostatně se není čemu divit, křivky na EKG jsou záznamem elektrické aktivity srdce, takže se na jejich tvaru jakékoliv abnormality převodního systému projeví. Příčinu vzniku některých arytmií uvádím pro ilustraci níže (pokud chcete vidět většinu arytmií a různých poruch vedení v převodním systému, směřujte na tento odkaz).
Průběh elektrických vzruchů srdcem a jim odpovídající obraz EKG křivky
Příklady poruch tvorby a vedení vzruchů:
Na podkladě poruchy tvorby a vedení vzruchů vznikají tzv. arytmie. Je jich velké množství a řadu z nich najdete popsaných v sekci o EKG. Rozdělit je můžete podle řady vlastností, mně osobně se nejvíce líbí toto zahrnující ty nejčastější z nich:
1. Síňové (supraventrikulární) arytmie – Jejich původ je v srdečních síních, většinou jsou méně nebezpečné.
- Sick sinus syndrom – Vzniká při narušené funkci SA uzle, střídají se různé typy arytmií (obvykle brady- a tachyfibrilace).
- Fibrilace síní – Jde o jednu z nejčastějších SVT arytmií. Je nepravidelná, může mít brady- i tachyformu.
- Flutter síní – Je pravidelný, typicky jde o tachykardii s přítomností tzv. flutterových vln.
- AVRT – Vzniká kroužením vzruchu mezi síní a komorou v důsledku nadbytečného spojení mimo AV uzel. Je pravidelná, TF dosahuje více než 150/min.
- AVNRT -Vzniká zacyklením vzruchu v AV uzlu, na první pohled je prakticky neodlišitelná od AVRT.
2. Arytmie při poruchách vedení v AV uzlu
- AV blok I.st. - PQ je prodloužen nad 200ms, většinou se nijak neléčí.
- AV blok II.st. - typ I (Wenckebach) s prodlužováním PQ a pak výpadkem QRS, typ II (Mobitz) s konstantním PQ a výpadky QRS.
- AV blok III.st. - Jde o úplnou disociaci funkce síní a komor, obvykle těžší bradykardie, bývají přítomny široké QRS komplexy, ve většině případů je indikací ke kardiostimulaci.
3. Komorové arytmie – Vznikají v komorách, obvykle jsou velmi nebezpečné.
- Komorová tachykardie – Může být nesetrvalá nebo setrvalá, speciálním podtypem je Torsade de pointes. Narušuje hemodynamiku a často přechází do fibrilace komor.
- Fibrilace komor – Dochází k naprosté dezorganizaci srdeční funkce s generalizovanou hypoxií, rychlé bezvědomí a do několika minut mozková smrt. Terapií volby je urgentní defibrilace elektrickým výbojem.
4. Extrasystoly – Extrasystoly mohou být jak síňové (SVES), tak komorové (KES). Většinou bývají asymptomatické, jindy způsobují pocity srdeční nepravidelnosti, nebo bušení srdce. Obvykle vymizí po nasazení malé dávky beta-blokátoru. U četných KES bi- a trigeminicky vázaných je vhodné vyšetřit mineralogram a případně pomýšlet na možnost jinak němé ICHS.
