Tento text vznikl na základě postřehů dr. Jakuba Dehnera, kterému velmi děkuji, a který měl řadu oprávněných výhrad vůči informacím u některých neuropsychiatrických otázek, zejména za časté zmiňování BZD a tzv. třetí generace nebenzodiazepinových hypnotik. Za velkou pomoc s tímto tématem bych chtěl také poděkovat dr. Richardu Machovi, který mi velmi pomohl postřehy dr. Dehnera utřídit.
I. Léky na spaní
Obecně je nutno se vyhýbat BZD a neBZD hypnotikům 3. generace (myšleno zolpidem a spol.). Jsou silně návyková, návyk vzniká za 4-6 týdnů. Základem jsou proto nefarmakologické postupy včetně spánkové hygieny a použití bylinek a bylinných preparátů (meduňka, kozlík, třezalka – CAVE časté lékové interakce, nesmí se kombinovat s antidepresivy!), dále je již výčet vhodné medikace:
Senioři: u seniorů se snažit dávat poloviční dávky proti dospělým
1. tiaprid (Tiapridal 100mg 0-0-0-1 až 0-0-0-2)
2. melperon (Buronil 25mg 0-0-0-1 až 0-0-0-2) při neúčinnosti tiapridu
3. quetiapin (píše psychiatr)
4. chlorprothixen (Chlorprothixen 15mg 0-0-0-1) – pokud nefunguje 1.-2. volba
5. trazodon při úzkosti (Trittico AC 150mg 0-0-0-1/3 na 3 dny, pak 0-0-0-2/3) – pokud nefunguje 1.-2. volba
Pozn.: Jediný akceptovatelný BZD u seniorů je cinolazepam (Gerodorm 40mg 0-0-0-1) – podává se ale vzácně, nyní je výpadek a asi už nikdy nebude k dispozici
Dospělí:
prothazin (Prothazin 25mg 0-0-0-1 až 0-0-0-2)
chlorprothixen (Chlorprothixen 15mg 0-0-0-1 až 0-0-0-2)
trazodon při úzkosti (Trittico AC 150mg 0-0-0-1/3 na 3 dny, pak 0-0-0-2/3 na 3 dny, od 7.dne 0-0-0-1)
mirtazapin při hubnutí (Mirtazapin 15mg 0-0-0-1)
- cave: na mirtazapinu naroste hmotnost o 5-20 kg, dávejte u hubnutí 10kg a více proti dlouhodobé normě)
II. Úzkost
Atarax – hydroxyzin (Atarax 25mg tbl)
Buspiron (cave tachykardie) – buspiron (Buspiron 5mg tbl)
BZD – pouze krátkodobě!!!, ne s alkoholem!, ne seniorům nad 65 let!!!, ideální je dlouho působící klonazepam (Rivotril 0,25mg tbl)
Antidepresiva - escitalopram, sertralin
Antipsychotika - chlorprothixen, sulpirid na dráždivý tračník a žaludeční neurózu
III. Deprese
Vhodnými léky jsou sulpirid, antidepresiva (VPL zejména SSRI, trazodon a mirtazapin). Deprese se suicidálními myšlenkami a těžké deprese (neschopen vstát z postele, nepřijímá stravu a tekutiny = čímž se už ohrožuje na životě) musí řešit psychiatr (antipsychotiky nebo ECT).
IV. Neklidy a poruchy chování u seniorů
1.tiaprid 1/2 až 2 tbl
2.melperon 1 až 2 tbl
3. quetiapin 25mg 1-2 tbl
4. SSRI (kromě antidepresivního účinku tlumí poruchy chování)
5. haloperidol 1,5mg 1-2 tbl (použil jsem 3x v životě)
V. Tipy
1. Prothazin a CHLPTX lze pravidelně i nárazově x trazodon a mirtazapin pravidelně
2. Prothazin je antihistaminikum (na alergie neúčinné, zato hypnotické).
3. CHLPTX je i anxiolytický, nelze u dlouhého QTc intervalu!
4. Trazodon více anxiolytický, než antidepreisvní, nelze u arytmií, vzácně hypotenzní
5. Mirtazapin je silně antidepresivní, méně anxiolytický, na hubnutí, zvyšuje chuť k jídlu a poté hmotnost, nelze u obézních, raritně riziko neutropenie
6. NeBZD hypnotika 3. generace (zolpidem) jsou taky návyková a je dobré se jim vyhýbat! Kombinace zolpidem + alkohol = riziko deliria!
7. Codein ambulantně moc nepsat. Pozor na předpis lidem s anamnézou abuzu opiátů, kteří abstinují!!!
8. U antidepresiv je častý dotaz pacientů - dle příbal. letáku mohou vyvolat sebevražedné myšlenky. Není to takto, mohou (a nemusí) zhoršit již existující suicid. myšlenky (když jsou již přítomny), a to jen první 3 dny užívání, ne je vyvolat. Ostatně pacienty se suicidálními myšlenkami posílá VPL k psychiatrovi.
Pacient občas nespí: Prothazin, CHLPTX
Pacient nespí prakticky každou noc: trazodon, mirtazapin
Jen nespí: trazodon
Nespí a hubne: mirtazapin
Jen hubne, ale spí dobře: mirtazapin (i když spí dobře, nic jiného z AD na toto není)
Pacient úzkostný nebo depresivní: SSRI.
Depresivní a nespí: SSRI (nespavost je součástí deprese, takže SSRI odstraní i nespavost)
Depresivní a vůbec nespí: mirtazapin, trazodon
Úzkostný a nespí: SSRI
Úzkostný a vůbec nespí: trazodon, mirtazapin
Dráždivý tračník: sulpirid (Prosulpin 50mg 1-0-0 až 1-1-0), má i účinek antidepresivní a zabírá už za 2-3 dny!
Efekty: SSRI za 4 týdny, trazodon za 3 týdny, mirtazapin 2 týdny
Když to nepočká:
1. AD nasadit hned a k němu přechodně (krátkodobě!) BZD (nejlépe dlouho působící Rivotril).
2. sulpirid (Prosulpin 50mg 1-1-0 až 1-1-1)
VI. Nežádoucí účinky
- BZD – závislost, kognitivní deficit (vytvoříte demenci), u seniorů zmatenosti a pády, KI k alkoholu, jater.dysfci a myastenii gravis
- Trazodon – ortostatická hypotenze, arytmie
- Mirtazapin - obezita, vzácně neutropenie, či jiné krevní dyskrazie
- SSRI – sex. dysfunkce, nauzea, v učebnicích se popisuje nespavost, zvýšení rizika krvácení v kombinaci s NSAID, ASA, Warfarinem, hyponatremie u seniorů přes sy SIADH (dělá to oblíbený a hojně psaný sertralin, já ho proto nepíšu skoro vůbec, na vše dávám z SSRI jen escitalopram), ohroženi jsou pac. s hyponatremií v anamnéze, senioři, diabetici, užívající diuretika, hypertonici, s onem. ledvin apod.
- CHLPTX - extrapyramidový syndrom jako všechna AP
- Prothazin - protrahovaný hypnotický efekt (10-12h), tzn. útlum i dopoledne po probuzení
