2. Nejčastěji se vyskytující interakce léčiv
Léková interakce znamená, že účinek určitého léku je ovlivněn podáním jiného léku (případně jiné sloučeniny). Interakce mohou být v určitých případech žádoucí (například kombinace některých antibiotik výrazně zlepšuje jejich protibakteriální účinek), ale mnohdy jsou nebezpečné a mohou pacientovi vážně ublížit. Ještě relativně snadné může být sledování vzájemných interakcí dvou léků. Pokud je však současně užívaných léků pět, deset, nebo více, mohou být jejich vzájemné vztahy prakticky nevysledovatelné. Celé je to ještě komplikováno faktem, že metabolizmus řady látek je do značné míry individuální a je ovlivněný věkem a genetickými faktory.
Mechanizmus interakcí:
1. Farmakodynamické interakce léků – Tyto interakce jsou způsobeny tím, na které receptory, ve kterých tkáních, a jakým přesně mechanizmem dané léky účinkují. Docházet tak může k vzájemnému zesilování účinku současně podávaných léků, nebo naopak k jejich utlumení. Tyto interakce jsou do značné míry předvídatelné a zejména ty vedoucí k zesílení celkového účinku v medicíně rádi využíváme.
- Příklady zesílení: Typickým příkladem žádoucího zesílení účinku léků je kombinace dvou a více léků na vysoký tlak, nebo perorálních antidiabetik. Už zde je ale nutné si uvědomit, že pokud to přeženeme, původně pozitivní interakce se může snadno změnit v nebezpečnou (hypotenze, hypoglykémie apod.). Příkladem jasně nežádoucího zesílení účinku léků je serotoninový syndrom, který může vzniknout v důsledku zvýšení hladiny serotoninu mj. při současném užívání některých léků (SSRI antidepresiva, fentanyl, triptany, ondansetron a další). Dalším a ještě častějším nežádoucím účinkem souběžně podávaných léků je ovlivnění metabolizmu draslíku kombinací ACE-inhibitoru a verospironu, která vede k hyperkalémii.
- Příklad utlumení: Neselektivní beta-blokátor předepsaný pacientovi s CHOPN užívajícím beta-2-mimetikum (např. formoterol) způsobí útlum účinku beta-2-mimetika na plicní tkáň. Dodejme, že i z tohoto důvodu jsou dnes předepisovány prakticky jen kardioselektivní beta-blokátory, které cíleně účinkují na srdeční sval a podstatně méně na ostatní orgány.
2. Narušení absorpce léku – Absorpce většiny perorálních léčiv probíhá v trávicím traktu. Absorpci mohou narušit některé léky užívané v gastroenterologii, jako jsou prokinetika a blokátory protonové pumpy. Prokinetika zrychlují hybnost trávicí trubice a tak zkracují čas nutný pro vstřebávání léků. Blokátory protonové pumpy utlumí sekreci žaludeční kyseliny a tím mohou narušit vstřebávání léků, které se lépe absorbují při nízkém pH. Na druhou stranu ale blokátory protonové pumpy mohou výrazně zlepšit funkci enzymů slinivky břišní užívaných v lékové formě, protože těm nízké pH vadí. Někdy dochází k problému vstřebávání léku, pokud se lék v trávicí trubici při kombinaci s určitými potravinami „vysráží“. Typickým příkladem je tetracyklin užitý spolu s mlékem. Výsledná sraženina se nevstřebá a tetracyklin je neúčinný.
3. Ovlivnění metabolizmu léku – Z hlediska metabolizmu je důležité, že celá řada léčiv (a jiných látek) je v našem těle metabolizována enzymatickým systémem cytochromu p450. A řada léků (a jiných sloučenin) je schopna některou část tohoto cytochromu zablokovat, nebo naopak stimulovat. Dejme si příklad: Lék X je metabolizován určitým enzymem cytochromu p450, současně užitý lék Y funguje jako silný inhibitor zmíněného enzymu. Kvůli tomu je lék X ve snížené míře metabolizován, hromadí se v těle a jeho efekt se zvyšuje. Kromě léků je významný efekt grapefruitu (tlumí cytochrom p450) a třezalky (stimuluje cytochrom p450).
Látky tlumící enzymy p450 – grapefruitová šťáva, amiodaron, klaritromycin, verapamil, diltiazem, flukonazol, ketokonazol
Látky stimulující enzymy p450 – třezalka, karbamazepin, fenytoin, rifampicin
Jako příklad bych uvedl potenciálně nebezpečné podání klaritromycinu pacientovi užívajícímu simvastatin. Klaritromycin inhibuje enzym cytochromu p450 zodpovědný za rozklad simvastatinu a jeho účinnost tak vzroste až 10x, což výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků včetně poškození jater a-nebo svaloviny.
4. Ovlivnění vylučování léku – V běžné praxi nejde až o tak důležitý problém. Dojít může k ovlivnění vylučování léků močí a-nebo žlučí.
Příklady důležitých nežádoucích interakcí:
- Antibiotika – Z antibiotik je hlavním problémem klaritromycin, který výrazně zvyšuje účinek simvastatinu a o něco méně i atorvastatinu, dále zvyšuje účinek warfarinu. Ostatně s dočasným zvýšením účinku warfarinu musíme počítat u většiny běžně podávaných antibiotik. Zmínit je nutné i interakci tetracyklinu s mléčnými výrobky (porucha absorpce).
- Kortikosteroidy – Efekt kortikosteroidů může být snížen při současném užívání rifampicinu nebo barbiturátů. Mnohem důležitější se mně osobně ale zdá riziko hypokalemie při současném užíváním kličkových diuretik a riziko vzniku gastroduodenálních vředů při současném užívání NSA.
- PAD – Z běžně užívaných PADů je klinicky významná interakce metforminu a jodových kontrastních látek s vyšším rizikem kontrastní nefropatie. Jinak jsou nejrizikovější skupinou deriváty sulfonylmočoviny, jejichž kombinace s antimykotiky, salicyláty, klaritromycinem a dalšími léky potencují riziko hypoglykémie.
- Salicyláty – U salicylátů je nejvýznamnější interakcí zvýšené riziko krvácení při kombinaci s AK terapií. Kombinace ASA + AK terapie je možná, ale pouze v indikovaných případech.
- Tricyklická antidepresiva – Při kombinaci s antihypertenzivy se zvyšuje riziko hypotenze, při kombinaci s opioidy se může prohloubit sedativní účinek.
- Beta-blokátory + některé BKK (verapamil + diltiazem) – pokles tepové frekvence
- Omeprazol + warfarin – omeprazol může zvýšit efekt warfarinu
- Amiodaron + simvastatin – zvýšení účinnosti simvastatinu
- Verapamil / diltiazem + simvastatin - výrazné zvýšení účinnosti simvastatinu
- Amiodaron + verapamil / diltiazem – zvýšení hladin verapamilu / diltiazemu
- Amiodaron + digoxin – výrazné zvýšení hladiny digoxinu
- ACE-inhibitory + verospiron - riziko hyperkalemie
- Paracetamol + warfarin - u vyšších dávek paracetamolu riziko krvácení
- SSRI antidepresiva + tramadol - riziko vzniku serotoninového syndromu
- Trimethoprim/sulfamethoxazol + ACE inhibitory - riziko hyperkalemie u seniorů
- Sildenafil + nitrát – riziko těžké hypotenze
- Třezalka + hormonální antikoncepce – riziko snížení efektivity hormonální antikoncepce
