4. Farmakoterapie u seniorů
Senioři nad 65 let věku patří mezi pacienty, kterým je předepisována podstatná část farmak. Řešíme v podstatě dva protichůdné problémy. Za prvé nejsou řadě seniorů předepisovány léky, ze kterých by benefitovali, na druhé straně jsou však někdy předepisovány léky zbytečně, nebo léky zcela nevhodné. Celkově tak vyvstává problém polypragmazie, což znamená užívání 5 a více léků, což může mít nepříjemné zdravotní důsledky. Vznik zdravotních potíží při polypragmazii pak někdy vede k předpisu dalších léků.
Compliance
Compliance s farmakoterapií je u seniorů celkově nižší, podílet se mohou i různé neuropsychiatrické faktory (deprese, demence). Compliance je možno zvýšit redukcí potu užívaných léků a dohledem okolí pacienta na jejich užívání.
Změny farmakokinetiky a farmakodynamiky
Změny farmakokinetiky zahrnují změny v absorpci, distribuci, metabolizmu i eliminace účinných sloučenin. Absorpce bývá zpomalena vlivem zhoršeného prokrvení GIT (zpomalený účinek léčiv), při distribuci se zvyšují plazmatické koncentrace léčiv rozpustných ve vodě a ke kumulaci léčiv rozpustných v tucích v tukové tkáni. V játrech klesá aktivita systému cytochromů a velmi často je přítomna chronická renální insuficience, což vede k poruchám biotransformace a eliminace léčiv se snadnějším předávkováním.
Změny farmakodynamiky souvisí se změnou citlivosti tkání vůči určitým typům léčiv. Důležitá je zvýšená senzitivita vůči benzodiazepinům, opioidům, warfarinu a digoxinu (snadnější předávkování a výskyt vedlejších účinků), naopak roste rezistence vůči diuretikům a beta-blokátorům. Léky první skupiny je proto vhodné podávat v nižších dávkách, léky druhé skupiny naopak v dávkách vyšších.
Časté nežádoucí účinky léčiv
- Hypotenze – Typicky ji způsobují kombinace antihypertenziv se současnou dehydratací.
- Hypoglykémie – Způsobují ji inzuliny a některé PAD (typicky deriváty sulfonylurey).
- Útlum a zmatenost – Jsou časté po benzodiazepinech a analgeticích (opioidy a jejich deriváty).
- Zácpa – Mohou ji způsobit opioidy a tricyklická antidepresiva.
- Extrapyramidové příznaky – Mohou vznikat při užívání typických antipsychotik.
- Inkontinence moči – Objevuje se při předpisu diuretik.
- Krvácivé komplikace – Vznikají jednak při antikoagulační léčbě a jednak při častém užívání NSA (krvácení do GIT). U Warfarinu je vysoké riziko při předávkování, u NOAC je riziko při jejich podání pacientům s pokročilou formou CKD.
Lékové interakce
V zásadě platí pravidla, která jsem sepsal v textu o lékových interakcích (94-Ost). Rizika lékových interakcí u seniorů jsou samozřejmě vzhledem k časté polypragmazii a změnám metabolizmu častější než u zbytku populace.
Nedoporučované léky
U seniorů existují některé lékové skupiny, kterým bychom s měli vyhýbat. Z běžněji používaných léků však nejde o nijak široký počet. Měli bychom se vyhýbat benzodiazepinům, tricyklickým antidepresivům (raději dát přednost SSRI), vyšším dávkám digoxinu, indometacinu (riziko deliria), metoklopramidu a vyšším dávkám hydrochlorothiazidu.
Doporučení
S předpisy medikace u seniorů bychom měli být opatrní a vždy musíme postupovat individuálně. Přínosné léky (ACE-I, statiny, AK terapii) bychom měli běžně předpisovat, ale začínat spíše nižšími dávkami. Vyhýbat bychom se měli užívání velkého množství léčiv, je-li to možné, měli bychom mít přehled o všech užívaných lécích a zabránit duplicitnímu užívání stejných a podobných účinných látek (Osobně jsem zažil pacienta, kterému jeden lékař psal Warfarin a druhý lékař psal Xarelto.). Lékům popsaným v odstavci „nedoporučené léky“ se nemusíme zcela vyhýbat, ale je nutné být velmi opatrný s jejich dávkováním.
