5. Farmakoterapie v těhotenství a při laktaci
V těhotenství se poněkud mění farmakodynamika i farmakokinetika farmak, ve většině případů však pro nás tyto změny nejsou významné. Význam má zejména přestup účinných látek placentou a jejich vliv na lidský plod.
- Ze zkušenosti doporučuji stran této problematiky do ordinace koupit a mít po ruce knihu "Farmakoterapie v těhotenství a při kojení, Vachek et al., Maxdorf"
Vliv farmak na plod
1. Embryotoxicita – Jde o vliv na ranou fázi zárodku během prvních týdnů těhotenství, kdy těhotenství probíhá stylem „vše nebo nic“. To znamená, že buď dojde k potratu, nebo je poškození nulové.
2. Teratogenita – Vlivem léků dochází k poruchám vývoje orgánů. Rizikové je období organogeneze od 5. do 12. týdne vývoje zárodku.
3. Fetotoxicita – Fetotoxicita je toxicita vůči tkáním plodu, která se může objevit po podání léků prakticky v jakémkoliv období těhotenství.
V zásadě platí, že většina léků je bezpečných, je pouze několik důležitých kontraindikací, které nesmí být těhotné ženě podány. Ideální je dávat nekombinované přípravky, které jsou na trhu dlouho, a o jejichž bezpečnosti nebývá pochyb. Dávky je vzhledem ke zvětšenému distribučnímu prostoru nutné volit o něco vyšší než u netěhotných žen.
Kategorie léků dle rizika pro plod
Existují skupiny A, B, C, D a X. Skupina A je 100% bezpečná a prakticky neexistující, většina léků patří do skupiny B (bez průkazu rizika při studiích na zvířatech a těhotných ženách). U kategorie C je riziko poškození zvířecího plodu, ale u žen není riziko pro plod známo. U kategorie D není riziko známo, ale určité riziko se dle experimentů předpokládá. Kategorie X zahrnuje sloučeniny s prokázaným rizikem poškození plodu a tyto látky jsou běžně kontraindikovány.
Možnosti farmakoterapie
Lokální terapie - Udává se ,že prostředky lokální terapie jsou vždy použitelné včetně kortikosteroidů. Není to ovšem docela pravda, například některé lokální léky proti bradavicím obsahují cytostatikum a použity být u těhotných nemají.
Analgetika – Z běžných analgeticky působících látek je nejbezpečnější paracetamol, který lze podávat celé těhotenství. V 1. a 2. trimestru se udává i bezpečnost metamizolu (Novalgin). Ve 3. trimestru by rozhodně neměla být podávána NSA!
Antitusika, expektorancia – Ideální sloučeniny jsou ambroxol a dextromethorphan.
Antibiotika – Z antibiotik jsou naprosto bezpečné peniciliny včetně aminopenicilinů a potencovaných aminopenicilinů a cefalosporiny. Použít lze i makrolidy, vhodné je dát přednost azitromycinu před klaritromycinem. V prvním a druhém trimestru lze podat nitrofurantoin.
Antidepresiva – Nejlepší volbou jsou antidepresiva ze skupiny SSRI.
Antihypertenziva – Z antihypertenziv je první volbou metyldopa, povolené jsou i beta-blokátory a BKK. Podle nových poznatků jsou ovšem jako první volba ke zvážení i kardioselektivní beta-blokátory. Nesmí se použít ACE-I, sartany a diuretika!
- Protože přibývá mladých žen hypertoniček, je důležité dávat si pozor na předpisy ACE-I a sartanů. V zásadě to není špatný nápad, ale po osobních zkušenostech s přístupem žen (které neoznámí, že jsou těhotné) a některých gynekologů (kteří u kontrol těhotné vůbec neřeší její medikaci) radím opatrnost. Každou ženu v takovém případě nejen poučit, že dané léky musí při otěhotnění vysadit, ale zapsat toto do dokumentace.
Kontraindikace
Zcela kontraindikované jsou cytostatika, radiofarmaka, androgeny a antiandrogeny, ACE-inhibitory, sartany, diuretika, Warfarin (v těhotenství přísně zakázán, při kojení naopak povolen), tetracykliny (poškození kostí a zubů), fluorchinolony a perorální antidiabetika (těhotné je nutno léčit inzulinem).
Léky při kojení
Z analgetik je možné podávání ibuprofenu a paracetamolu. Z běžných antibiotik je možné podávat peniciliny, cefalosporiny, makrolidy, nitrofurantoin, rozhodně bychom se měli vyhnout TTC (i když reálně se do těla kojence dostane jen minimální množství), chinolonům a metronidazolu. Z antikoagulační terapie jsou možné LMWH a Warfarin. Z antidepresiv jsou při kojení bezpečná amitryptilin, klomipramin, desipramin a SSRI. Z antihypertenziv se většinou pokračuje v terapii nastavené v těhotenství (většina žen užívá metyldopu, povolené jsou i beta-blokátory a BKK). Z mukolytik lze při kojení užívat ambroxol.
Mezi rizikové léky patří antiarytmika, perorální antidiabetika (raději ženu ponechat na inzulinu, antihypertenziva a hormony ŠŽ.
Mezi kontraindikované léky patří radiofarmaka, cytostatika, thyreostatika, lithium a sulfonamidy.
