6. Farmakoterapie při renální insuficienci
Farmakoterapie při renální insuficienci v podstatě pokrývá dvě problematiky - za prvé jde o chronickou medikaci, kterou užívají pacienti s CKD a za druhé jde o léky, jejichž dávky se musí u těchto pacientů redukovat, či jsou v pokročilejších stupních CKD zcela kontraindikované. Problémy představují léky potenciálně nefrotoxické a léky vylučované z organizmu močí.
CKD se hodnotí dle eGFR:
CKD 1. st. – eGFR nad 1,5 ml/s (90 ml/min), ale přít. známky nem. ledvin (např. proteinurie)
CKD 2. st.– eGFR 1,0-1,5 ml/s (60-89 ml/min)
CKD 3. st.– eGFR 0,5-1 ml/s (30-59 ml/min)
CKD 4. st.– eGFR 0,25-0,5 ml/s (15-29 ml/min)
CKD 5. st.– eGFR pod 0,25 ml/s (pod 15 ml/min)
eGFR lze relativně přesně vypočítat pomocí některých vzorců, přičemž asi nejvíce využívaný je výpočet MDRD (vyžaduje znalost pohlaví, urea, krea, albuminu a věku).
Terapie CKD
U pacienta s CKD se doporučuje dostatečný příjem tekutin s vyrovnanou bilancí a omezený příjem bílkovin. Ideální jsou ACE-I (případně sartany) pro nefroprotektivní účinek a vasodilatační působení na vas efferens glomerulu, při sklonu k oligurii se podávají diuretika (zejména furosemid), k prevenci a léčbě renální osteodystrofie se obvykle podává vápník a vitamin D. Při dyslipidemii jsou indikovány statiny. U těžších forem CKD se sklonem k hyperfosfatemii se podávají vazače fosfátů, při anemii renální etiologie se podává erytropoetin a při sklonu k metabolické acidóze lze pravidelně podávat bikarbonát.
Důležité léky:
Metformin
Metformin není u lehčích forem CKD vyloženě kontraindikován, ale jeho dávky je nutné při CKD redukovat.
Ostatní PADy
V zásadě je většina kontraindikována při poklesu eGFR pod 30 ml/min. „Jen“ redukovat se při této eGFR musí dávka glinidů, gliquidonu (Glurenorm) a většiny glipitnů. Nejlepším PADem je linagliptin (Trajenta), který není třeba redukovat vůbec.
Antibiotika a další antimikrobiální látky
Relativně bezpečné jsou peniciliny a cefalosporiny, jejich dávkování není nutné dramaticky upravovat. Výrazně rizikové jsou aminoglykosidy a nefrotoxicky může působit cotrimoxazol (precipitace v tubulech).
Antikoagulancia
Heparin lze použít za kontrol APTT, Warfarin lze použít za monitorace INR, NOAC v praxi u CKD neradi podáváme s výjimkou apixabanu, kde lze u nižších stupňů CKD redukovat dávku. LMWH lze aplikovat v redukované dávce za kontrol antiXa.
(NOAC přesněji - Dabigatran je stejně jako aktivní metabolit eliminován z 80% ledvinami, dávkování je proto nutné při renální insuficienci upravit, při GFR pod 30 ml/ min je podávání dabigatranu zcela kontraindikováno. Rivaroxaban je eliminován z 33 % renálně, nelze jej podávat při GFR pod 15 ml/ min. Apixaban je vylučován z 27% ledvinami, z praktického hlediska pro něj platí přibližně totéž jako pro rivaroxaban.)
Diuretika
Obvykle je podává furosemid, zejména při tendenci k oligurii. Spironolakton je u drtivé většiny CKD kontraindikován stran rizika hyperkalemie.
ACE-inhibitory
Mohou zvýšit hladinu kreatininu a kalia, ale při opatrné titraci dávek jsou plně indikovány, výrazně riziková je jejich kombinace s NSA!
Analgetika
Riziková jsou NSA, která mohou vést k akutní intersticiální nefritidě a akutnímu selhání ledvin. Paracetamol je výrazně bezpečnější nárazově, může však být nefrotoxický při dlouhodobějším užívání. Při terapii morfinem, petidinem a codeinem dochází ke kumulaci renálně vylučovaných metabolitů a k riziku křečí a útlumu dechového centra. Naopak bezpečné jsou fentanyl, hydromorphon a buprenorfin, které se metabolizují v játrech.
Statiny
Doporučuje se redukovat dávku rosuvastatinu, naopak dobře tolerovaný je atorvastatin.
