9. Kortikoidy v systémové terapii - indikace, kontraindikace a než. účinky
Kortikosteroidy představují poměrně širokou skupinu účinných látek, kterou v běžné praxi používáme relativně často. Aplikaci můžeme rozlišit na akutní a chronickou a na systémovou a topickou (masti, nosní spreje, inhalační preparáty a kortikoidy účinkující ve střevech).
Kortikoidy používané v terapii jsou deriváty kortikoidních hormonů produkovaných v nadledvinách. Tyto hormony mají poměrně široké spektrum účinku a fungují jako stresové hormony. Nedostatek těchto hormonů (např. u Addisonovy choroby) se označuje jako hypokortizolizmus a tento stav může být smrtelný.
Indikace
1. Systémové kortikosteroidy podáváme akutně u silnějších alergických reakcí
(status astmaticus, anafylaktický šok, Quinckeho edém), u mozkového edému (ideálně dexamethason) a při dekompenzaci autoimunitních nemocí. Chronická medikace systémovými kortikosteroidy se používá u některých kompenzovaných autoimunitních nemocí včetně chorob revmatických. Vzhledem k nežádoucím účinkům chronické kortikoterapie (viz. níže) se ale snažíme spíše o jiné formy dlouhodobé léčby.
2. V endokrinologii se systémové kortikosteroidy používají jako substituční léčba u hypokortikalizmu (ideálně hydrokortizon pro silný mineralokortikoidní účinek), v akutní fázi parenterálně a následně perorálně. Stabilizovaný pacient má určitou denní dávku, tu je však nutné navýšit před zátěžovými stavy (např. předoperačním zákrokem). Další indikací specifickou pro endokrinologii je supresní terapie kongenitální adrenální hyperplazie.
3. Topické kortikosteroidy se používají u různých neinfekčních zánětlivých procesů – může se jednat například o konjunktivitidy (oční kapky), chronické rhinitidy (nosní kapky), ekzémy (masti, krémy), astma bronchiale (inhalační preparáty) a určité formy IBD (perorální, nebo rektální preparáty s minimálním vstřebáváním – budesonid). U topických kortikosteroidů si ceníme jejich lokálního účinku a sníženým rizikem systémových příznaků při jejich dlouhodobém užívání.
Užívané sloučeniny
Z používaných sloučenin na bazi kortikoidů jmenujme například hydrokortizon, prednison, metylprednisolon, budesonid, dexamethason, betamethason, beclometason, flutikason a mometason.
- Hydrokortizon - Hydrokortizon se s výjimkou masti (mast Locoid) většinou nepodává dlouhodobě, výjimkou je podávání u hypokortikalizmu pro silný mineralokortikoidní účinek.
- Prednison a metylprednisolon - Tyto léky se podávají systémově, tj. někdy jako tablety nebo v injekční formě. Prednison (např. lék Prednison) a metylprednisolon (např. lék Medrol, Metypred, Methylprednisolon a Solu-Medrol). Metylprednisolon je silnější než prednison a platí, že 4 miligramy metylprednisolonu se vyrovnají účinku 5 miligramů prednisonu. Metylprednisolon má silný účinek na bronchiální strom.
- Budesonid – Používá se pro své spíše lokální účinky v inhalátorech (Miflonid, Giona Easyhaler, Pulmicort Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler, apod.) a formách účinkujících pouze ve střevech (Budenofalk).
- Dexamethason - Tento kortikoid má výrazné antiedematózní účinky. Z toho důvodu se kromě klasických indikací používá v terapii otoku mozku (injekční Dexamed) a jako jeho prevence při výskytu mozkových nádorů a metastáz (tabletky Fortecortin). Kromě toho se používá v podobě kapek a mastí v očním lékařství (např. Tobradex a Maxitrol).
- Betamethason - Používá se zejména ve formě lokálně aplikovaných mastí a gelů v kožním lékařství. Příkladem jsou léčivé přípravky Beloderm, Diprosone, Belosalic a Diprosalic.
- Beclometason - Používá se hlavně do inhalačních preparátů k terapii astmatu a CHOPN (např. Beclomet Easyhaler a Ecobec) a také jako nosní kapky.
- Flutikason - Používá se v nosním spreji v preparátu Avamys a Nasofan.
- Mometason - Používá se v nosních sprejích, kožních gelech a inhalačních preparátech, příkladem je preparát Asmanex, Mommox, Nasonex a Kalmente.
Na ukázku je zajímavá tato tabulka, která ukazuje, že jednotlivé sloučeniny mají různou sílu. Tři čtvrtiny mg dexamethasonu odpovídá 20 mg hydrokortisonu apod.
Nežádoucí účinky
Při akutním podávání i vysokých dávek systémových kortikosteroidů nejsou nežádoucí účinky až tak časté, i když jsou popisovány případy nadměrné retence tekutin a rozvoj kortikoidové psychózy. Poměrně časně se může nicméně objevit hyperglykémie a hypokalémie.
Nežádoucí účinky chronického kortikosteroidů jsou velmi časté a shrnujeme je pod pojmem Cushingova syndromu. Typický je vznik abdominální obezity s měsícovitým obličejem, atrofie svalstva, hypertenze, hyperglykemie (případně diabetes), vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění, zhoršení kvality kůže (strie), poruchy emocí (euforie, deprese) a osteoporóza.
Jedinci užívající chronicky kortikosteroidy jsou ohroženi hypokalemií a častějším vznikem žaludečních vředů (typicky při kombinaci s NSA), glaukomem, tromboembolickými komplikacemi a častějšími infekcemi.
Prevence nežádoucích účinků
Základem prevence je racionální terapie, tj. předepisování kortikosteroidů jen v nutných případech a ideálně pouze na omezenou dobu. Je-li to možné, je vhodné dát přednost topickým kortikosteroidům před systémovými. Při chronickém užívání je vhodné zajistit pacienta PPI, preparátem s kaliem a přípravkem obsahujícím vápník a vitamin D. Pravidelně by u nich měly být kontrolovány glykemie, TK a denzitometrie.
CAVE 1: Při dlouhodobější terapii kortikosteroidy je vhodné podávat je ve shodě s jejich endogenní produkcí, tj. nejvyšší dávky ráno, případně nižší dávky v poledne.
CAVE2: Při ukončení dlouhodobější terapie kortikosteroidy je nutné ponižovat dávku postupně, při náhlém vysazení by se mohly objevit příznaky vážného hypokortikalizmu (dočasný útlum endogenní sekrece).
