11. Analgetika + anodyna
Bolest lze definovat jako subjektivně nepříjemně vnímaný prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání. Lepší je ale definice, že bolest je pocit, při kterém dotyčný tvrdí, že ho něco bolí.
Když se bolest snažíme řešit, pokoušíme se ji nějak objektivizovat, což je ovšem těžké. Používá se například VAS stupnice vnímání bolesti, na které pacient udává bolest od 0 do 10. Význam má tato objektivizace až při opakovaném provádění, kdy podle jejích změn hodnotíme efekt terapeutických opatření.
Typy bolesti
- Podle časového průběhu – akutní x chronická (delší než 3-6 měsíců)
- Podle charakteru – nociceptivní x neuropatická x psychogenní
- Podle typu poškození tkání – somatická x viscerální
Terapie bolesti
Chceme-li bolest řešit, měli bychom znát její příčinu. Zejména u chronických bolestí nejasné etiologie bychom proto měli pacienta dovyšetřit. Základem ambulantní léčby bolesti jsou režimová opatření, fyzikální metody a farmakoterapie. Režimová opatření většinou zahrnují klid s nezatěžováním bolestivého tělesného systému, u osob v produktivním věku to většinou znamená pracovní neschopnost. Fyzikální metody se uplatní především u bolestí pohybového aparátu a zahrnují různé rehabilitační techniky včetně cviků, masáží, terapeutického UZ, elektroléčby a magnetoterapie. Speciální formou fyzikální terapie je ozáření (např. ostruha patní kosti).
Farmakoterapie v zásadě zahrnuje tři základní typy léků, které kombinujeme – NSA (+ paracetamol), slabé opiáty a silné opiáty. K tomu lze přidat některá antiepileptika na neuropatickou bolest a antidepresiva (+ anxiolytika) na psychogenně potencovanou bolest. Při terapii je doporučeno používat tzv. analgetický žebřík dle WHO.
Analgetický žebřík
1. volba: NSA / paracetamol (+ pomocné léky)
2. volba: Slabý opioid + NSA / paracetamol (+ pomocné léky)
3. volba: Silný opioid + NSA / paracetamol (+ pomocné léky)
U každé lékové skupiny začínáme nejnižší dávkou, kterou postupně zesilujeme.
Základní typy analgetik:
NSA (+ paracetamol) – Nejbezpečnější analgetikum je paracetamol, užívá se do dávky cca 3000 mg denně, nesmí se nicméně kombinovat s alkoholem. NSA rozlišujeme na inhibitory COX-1 (ibuprofen, diklofenak), přednostní inhibitory COX-2 (nimesulid, meloxicam) a cílené inhibitory COX-2 (celekoxib). Z NSA jsou účinky individuální, na ortopedické bolesti má dobrý efekt např. diklofenak. Při dlouhodobém užívání NSA se mohou objevit četné vedlejší účinky, závažné jsou zejména účinky gastrointestinální. NSA by se neměla kombinovat a při dlouhodobém podávání je vhodné protektivně nasadit PPI. Nimesulid a metamizol by neměly být podávány déle než 14 dnů.
Slabé opioidy – Do této skupiny patří tramadol, dihydrokodein a kodein. Nejpoužívanější je bezkonkurenčně tramadol, oblíbená je jeho kombinace s paracetamolem (např. Zaldiar). Tramadol může způsobit únavu, trávicí obtíže (zvracení) a v některých případech i stavy zmatenosti.
Silné opioidy – Jsou indikovány při silné bolesti, efektivní může být jejich kombinace s NSA, nebo paracetamolem. Při zahájení terapie opioidy je vhodné dát pacientovi k dispozici antiemetikum (metoklopramid) a po nasazení silných opioidů by dotyčný jedinec neměl řídit motorové vozidlo a po určité době užívání musíme počítat s rozvojem fyzické závislosti. Při užívání silných opioidů se může objevit mióza, slabost, únava, zácpa a někdy i zvracení.
a) morfin – např. Morphin (roztok), Sevredol (10 a 20 mg tablety)
b) fentanyl – např. Fentanyl (náplast)
c) buprenorfin – např. Transtec (náplast)
d) oxykodon – např. Oxycodon (10-80 mg tablety), Oxycontin (10-80 mg tablety)
e) hydromorfon – např. Palladone SR (2-24 mg tablety)
f) pethidin – např. Dolsin (roztok)
Specifická je problematika tzv. průlomové bolesti, která vzniká náhle a trvá poměrně krátkou dobu, je typická pro pokročilé onkologické choroby. Řešením je rychle účinkující fentanyl se sublinguálním (např. Vellofent), intranasálním (Instanyl) nebo bukálním podáním (např. Breakyl, Effentora).
U komplikovanějších případů bez dobré reakce na medikaci je vhodné spolupracovat se specialisty s cílem diagnostikovat příčinu bolesti a pochopitelně se spádovou ambulancí bolesti.
