18. Léčba ICHDK + CHŽI + ulcus cruris
Terapie ICHDK
Terapie ICHDK v sobě kombinuje režimová opatření a farmakoterapii, pokročilejší formy se řeší endovaskulárními a chirurgickými zákroky.
Základem režimových opatření je redukce progrese aterosklerózy – zdravá výživa, pohyb, zákaz kouření. Pohyb (chůze) může vést k prodloužení klaudikačního intervalu vznikem kolaterál.
Farmakoterapie
a) Antiagregancia, obvykle jde o ASA 100mg 1x denně, při intoleranci bývá indikován clopidogrel 75mg 1x denně. Méně známou alternativou je cilostazol (Noclaud).
b) Statiny – Pacienty s ICHDK musíme brát jako pacienty s velmi vysokým KV rizikem a tomu přizpůsobit léčbu LDL (pod 1,8 mmol/l). Statiny jsou první volbou.
c) Vasoaktivní látky – Toto je široká skupina léků s komplexním efektem, obvykle působí antiagregačně, vasodilatačně, zlepšují prokrvení tkání apod. Existuje celá řada účinných látek naftidrofuryl (např. Enelbin 1-0-1), pentoxifylin (např. Pentomer 400mg 1-0-1) a Sulodexid (např. Vessel Due F 1-0-1).
Endovaskulární zákroky – Potvrdí-li diagnostická angiografie přítomnost řešitelných stenóz, provádí se PTA s dilatací stenózy a implantací stentu (s následnou duální antiagregací).
Chirurgické zákroky – Zahrnují vytvoření cévního bypassu v situaci, kdy není endovaskulární řešení možné. Štěp na bypass se většinou bere z v. saphena magna. V případě těžké ischemie s gangrénou může být nutná amputace končetiny.
Terapie CHŽI
Z režimových opatření se doporučuje dostatečný pohyb, prevence dlouhého sezení a stání, dle možností elevace dolních končetin.
Důležitá je mechanická komprese pomocí elastických punčoch a v akutnějších stavech pomocí obinadel. Komprese je ideálně celodenní s odstraněním na noc.
Z farmakoterapie se podávají venofarmaka, která zlepšují napětí žilní stěny a působí protiedematózně. Příkladem je diosmin (Detralex) a aescin (Aescin).
Při přítomnosti povrchových varixů se při funkčním hlubokém žilním systému provádí zákroky na varixech – chirurgické odstranění, laserová terapie, aplikace sklerotizačních látek. Sklerotizace je vhodná u nekmenových varixů, má zejména kosmetický efekt.
Terapie bércového vředu
Terapii lze rozlišit na systémovou a lokální péči o ránu. Systémová terapie se odlišuje u etiologicky tepenného a žilního vředu.
a) Je-li tepenný, jde o pokročilou formu ICHDK, která vyžaduje diagnostickou angiografii a endovaskulární, nebo chirurgickou revaskularizaci. Kromě toho se podávají léky jako u ICHDK včetně vasoaktivních sloučenin (viz výše).
b) Je-li žilní, je nutná kompresivní terapie obinadly, nebo elastickými punčochami a jako podpůrná léčba se podávají venofarmaka (antiedematózní a venotonický účinek).
Lokální terapie platí pro prakticky všechny chronické rány. Základem je ránu vyčistit, následně umožnit granulaci a reepitelizaci s tvorbou jizvy. Po zhojení vředu je důležitá sekundární prevence jeho recidivy. Moderním přístupem je „vlhké hojení“, které umožňuje výrazně rychlejší zhojení defektu. Použití vlhkého hojení vyžaduje schválení revizním lékařem.
Ve fázi čistění se používají obklady a koupele s dezinfekčním přípravkem (Betadine, Braunol, roztok chlorhexidinu), fáze granulace a epitelizace se podporuje řadou preparátů podle charakteru rány a množství exsudace:
- nekrotická spodina – hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), enzymatické (Iruxol)
- povleklá spodina - hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), hydrokoloidy (Granuflex)
- granulující spodina – hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), hydrokoloidy (Granuflex), polyuretany (Suprasorb P)
- epitelizující spodina – hydrokoloidy (Granuflex), polyuretany (Suprasorb P)
Macerované okolí defektu se ošetřuje 10% zinkovou pastou.
Podpůrnou terapii představují metody rehabilitace a fyzioterapie včetně fyzikální terapie (pneumatické přístroje, lymfodrenáže). Po zhojení vředu je možné zajistit indikaci lázeňského pobytu.
