28. Očkování – povinné, nepovinné, druhy vakcín, možné kombinace, mezinárodní očkovací průkaz
Očkování znamená aplikaci antigenu do těla dotyčného jedince, přičemž tento antigen představují neživé, nebo oslabené mikroorganizmy, nebo jejich části. Kontakt s antigenem přiměje organizmu vytvořit si proti cílovému škodlivému mikroorganizmu protilátky a specifickou imunitní reakci, která v budoucnu při kontaktu s daným mikroorganizmem rozvoji onemocnění. Očkování je tedy aktivní imunizací (pasivní imunizace znamená aplikaci protilátky, která nemocného dočasně ochrání, ale neumožní vznik dlouhodobé imunity)
I. Druhy vakcín
1. Živé vakcíny – vakcíny TBC, MMR, žlutá zimnice, rotavirové
2. Inaktivované (usmrcené) vakcíny – vakcína proti klíšťové encefalitidě a proti HAV
3. Toxoidy – vakcína proti tetanu a záškrtu
4. Subjednotkové – vakcína proti chřipce
5. Polysacharidové – vakcína proti hemofilům, pneumokokům a meningokokům
6. Rekombinantní – vakcína proti HBV a HPV
7. RNA vakcíny - např. část vakcín proti Covid-19
Kombinace vakcín
Vakcíny se nesmí míhat do jedné injekční stříkačky a nesmí se v případě současné aplikace podat do stejného místa.
Minimální odstup mezi aplikací různých očkovacích látek (různé zdroje tvrdí různé věci, proto jsem se výslovně ptal na epidemiologii a řekli mi toto:)
- živá – živá vakcína – ideálně 4 týdny, nejsou-li podány zároveň
- živá – neživá – ideálně 4 týdny, nejsou-li podány zároveň
- neživá - živá – ideálně 2 týdny, nejsou-li podány zároveň
- neživá – neživá – ideálně 2 týdny, nejsou-li podány zároveň
- TBC – jakákoliv jiná vakcína – minimálně 2 měsíce
Při kombinaci více vakcín ve stejný den platí, že je nesmíme vzájemně smísit do jedné stříkačky, a musíme je aplikovat do různých míst.
Skladování vakcín
Při skladování vakcín je většinou nutné dodržet tzv. chladový řetězec a vakcíny skladovat v chladničce mezi 2-8°C. V žádném případě nesmí dojít ani ke krátkodobému zmrznutí vakcíny. MMR vakcína je velmi citlivá na světlo.
II. Typy očkování
1. Očkování pravidelná – Do této skupiny patří zejména povinný a bezplatný očkovací program v dětství a dospívání, který spočívá v aplikaci konkrétních vakcín po dosažení určitého věku dle daného harmonogramu. V dospělosti lze za pravidelné očkování považovat především očkování proti tetanu.
2. Očkování na vlastní žádost – Tato skupina představuje vakcíny, jejichž aplikace je dobrovolná. Na druhou stranu je nutné za tyto vakcíny zaplatit. Patří sem například očkování proti HPV viru (proti rakovině děložního čípku), proti klíšťové encefalitidě apod. Do této skupiny spadá i očkování u cestovatelů do zahraničí.
3. Očkování zvláštní – Zvláštní očkování je bezplatně aplikováno osobám, které mají vyšší riziko nákazy určitými chorobami. Nejznámější zvláštní očkování je očkování proti hepatitidě typu B u zdravotnických pracovníků, očkování proti chřipce u personálu pracujícího se seniory a očkování proti vzteklině u pracovníků v laboratořích s virulentními vzorky viru vztekliny.
4. Mimořádné očkování – Mimořádné očkování se provádí za výjimečných okolností, kdy hrozí akutní riziko vzniku určité epidemie. Příkladem je očkování proti spalničkám u některých zdravotníků v roce 2018.
5. Očkování po úrazech a poraněních – Obvykle jde o očkování proti tetanu, při poranění zvířetem se dle okolností zvažuje antirabická vakcína.
Očkování hrazená ze zdravotního pojištění:
a) pravidelná očkování
b) očkování proti chřipce u osob na 65 let, u vážnějších kardiovaskul. chorob, u vážnějších chorob dých. ústrojí a ledvin, po transplantacích kmenových buněk, u diabetu a u institucionalizovaných pacientů (domovy pro seniory, lůžková zařízení dlouhodobé péče)
c) očkování proti HPV mezi 13-14. rokem u obou pohlaví
d) očkování proti hemofilovi typu b, pneumokokům a meningokokům u asplenických jedinců, po transplantaci kmenových buněk a u vážných imunodeficitů
e) očkování proti pneumokokovi u občanů nad 65 let
III. Očkování – indikace
1. plošná očkování – očkuje se plošně celá populace
2. specifická očkování – očkují se pouze určité skupiny obyvatel
a) zdravotní – sem patří chronická onemocnění kardiovaskulární, respirační a metabolická – CHOPN, astma, kardiální insuficience, diabetes, CKD a asplenie (očkování proti chřipce, očkování proti pneumokokům, hemofilům, proti HBV, meningokokovi aj.)
b) profesionální – např. pracovníci ve zdravotnictví (proti HBV), veterinární pracovníci (vzteklina)
c) behaviorální – osoby s rizikovým chováním (proti HBV)
d) geografické – např. cestovatelé do exotických zemí
IV. Reakce po očkování
Reakce po očkování lze rozlišit na lokální a celkové, dále na očekávané a neočekávané a pak samozřejmě na lehké a těžké.
Lokální reakce zahrnují zarudnutí, bolest, otok a svědění v místě aplikace. Obvykle vznikají krátce po aplikaci a relativně rychle vymizí. Vážné lokální reakce zahrnují vznik kožních abscesů.
Celkové lehké reakce zahrnují únavu, subfebrilie, bolesti hlavy a někdy i lymfadenomegalii. U živých vakcín se objevují za cca 7 dnů, u inaktivovaných za cca 2 dny po aplikaci. Mezi těžké reakce patří zejména akutní IgE zprostředkovaný anafylaktický šok, který je vzácný, ale nikdy jej nelze vyloučit. Z toho důvodu by měl být pacient 30 minut po aplikaci sledován a pracoviště provádějící očkování by mělo být vybaveno záchrannou medikací (zejména adrenalin).
Vzniklé neočekávané, nebo očekávané těžké reakce musí být hlášeny elektronicky a písemně poštou na SÚKL na oddělení farmakovigilance.
Při anafylaktické reakci je nutné volat ZZS a pacienta zaléčit. Lékem volby je adrenalin, aplikace může být i.v. nebo i.m., s výhodou je aplikace EpiPenu. U klasického balení odpovídá 1 ml roztoku 1 mg adrenalinu. Toto množství naředíme 1:10 a ideálně podáváme 3ml i.v. á 1 min do zlepšení stavu. Druhým lékem volby jsou kortikosteroidy, ty však mají slabší účinek. Pro akutní stav je nejvhodnější dexamethazon a metylprednisolon. Při známkách bronchospasmu je ideální rychle působící beta-2-mimetikum (Ventolin). Výhodou po zajištění periferní žíly je zahájení volumexpanze krystaloidy a současná oxygenoterapie.
V. Kontraindikace očkování
Mezi obecně platné kontraindikace patří akutní horečnaté onemocnění a vážná reakce po předchozí aplikaci vakcíny včetně alergických projevů. Pro většinu živých vakcín je kontraindikací imunosuprese, imunodeficity a těhotenství. Další konkrétní kontraindikace se liší podle konkrétní vakcíny.
VI. Očkování a gravidita
Očkování prakticky všemi vakcínami je možné, nicméně se nedoporučuje očkování živými vakcínami (MMR, živá vakcína proti varicelle). Očkování proti chřipce se doporučuje, očkování proti tetanu je možné a rozhodně by mělo být provedeno při poranění. Očkování proti HBV je možné. Relativně kontraindikováno je očkování proti viru klíšťové encefalitidě, pneumokokovi a HAV, v těchto případech je nutno zvážit potenciální přínos.
VII. Očkování imunokompromitovaných
U vážnější poruchy imunity je vhodné domluvit se se specialisty. Očkování neživými vakcínami v zásadě nevadí, je nicméně riziko při aplikaci živých vakcín. Jde-li o imunosupresivní terapii, je nejvhodnější zahájit aplikaci 1 měsíc před začátkem léčby. Doporučuje se očkování proti chřipce, hemofilovi, pneumokokovi, meningokokovi a pertussi.
VIII. Očkování v dětském věku
Jde o plošné očkování proti 9 chorobám. Rozpis očkování najdete na obrázku níže. Cílové choroby jsou: záškrt, tetanus, černý kašel – DTP, Haemophillus influenzae typ b (HIB), virová hepatitida B (HBV), přenosná obrna (IPV), spalničky, příušnice a zarděnky (MMR). Více je v atestační otázce o povinném očkovacím programu u dětí.
IX. Jednotlivé běžně užívané vakcíny v dospělosti
Kdy zvažovat indikaci očkování?
Při preventivních prohlídkách v oboru PL pro dospělé (1x za 2 roky)
Prohlídky těhotných žen
Při kontrolních prohlídkách chronicky nemocných pacientů
Před zahájením chemo/radioterapie pro nádorové onemocnění – ideálně 1 měsíc před
Při zařazení do transplant. programu (krvetvorné buňky, orgány) – ideálně 1 měsíc před
Před zahájením imunosupresivní terapie
Před zahájením biologické léčby (biologická léčba není KI inaktivovaných vakcín)
1. Očkování proti tetanu (TAT)
V dětství je součástí kombinovaných vakcín (Infanrix, Boostrix, Adacel), v dospělosti se první přeočkování doporučuje tetanovým anatoxinem (např. Tetavax, Vacteta) mezi 25-30. rokem života a pak v intervalu 15 let do 60 let věku a následně á 10 let. Uplyne-li interval nad 15 let (10 let u lidí nad 65 let), je vhodné zvážit očkování 3 dávkami (0, 6 týdnů, 6 měsíců).
První přeočkování u praktického lékaře je vhodné provést kombinovnou vakcínou proti tetanu, černému kašli a záškrtu (Adacel, Boostrix) a pak již pokračovat monovakcínou.
Zvážení 3 dávek:
Po uplynutí 15(10) let od posledního očkování závisí na hladině protilátek IgG, které je třeba nabrat. Pacientovi tak podáme 1x TAT a do 1 měsíce nabereme IgG proti tetanotoxinu. Při hodnotě pod 0,1 UI/ml je doporučeno doočkování 2. a 3. dávky dle standard. schématu (0,6-10 týdnů, 6-10 měsíců).
Tetanus - očkování dle protilátek:
pod 0,10 IU/ml - přeočkovat 3 dávkami
0,10-0,50 IU/ml - přeočkovat 1 dávkou
0,50-1,0 IU/ml - do dvou let zopakovat odběr
nad 1,0 IU/ml - běžné očkovací schéma
2. Očkování proti chřipce
Provádí se každoročně, hrazeno z pojištění je u jedinců nad 65 let, u nemocných s diabetem, onemocněním srdce a ledvin, imunosuprimovaných a hospitalizovaných v zařízeních lůžkové péče a domovech pro seniory. Vakcíny jsou subjednotkové (např. Influvac) a štěpené (např. Vaxigrip). Nově existují tetravalentní vakcíny proti více chřipkovým kmenům (Influvac Tetra, Vaxigrip Tetra). Očkuje se 1x i.m. do deltového svalu, ideálně na podzim před začátkem epidemie (září-polovina prosince). Účinek platí max. 1 rok.
Očkování je hrazené – lidi nad 65 let, pacienti po splenektomii a transplantaci krvetvorných buněk, lidé s KV nemocemi, nemocemi ledvin a diabetem a jedinci hospit. v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem.
Očkování je doporučené – zdravotníci, lidé důležití pro chod státu, těhotné ženy + ženy plánující těhotenství v chřipkové sezóně
3. Očkování proti pneumokokovým infekcím
V dospělosti se aplikuje vakcína Prevenar 13, aplikace je 1x i.m., eventuální přeočkování není jasně stanoveno, ale efekt vakcíny by měl trvat minimálně 5 let. Z veřejného pojištění je očkování hrazeno pro jedince nad 65 let, imunosuprimované (splenektomie, stav po transplantaci krvetvorných buněk) a po prodělané invazivní pneumokokové infekci.
4. Očkování proti HAV
Pro dospělé existují dvě základní vakcíny – izolovaná vakcína proti HAV (Havrix) a proti HBV + HAV (Twinrix). Havrix se podává ve dvou dávkách, druhou podáváme za 6-12 měsíců. Twinrix se podává ve schématu 0, 1 a 6 měsíců.
5. Očkování proti HBV
Pro dospělé existují dvě základní vakcíny – izolovaná vakcína proti HBV (Engerix B) a proti HBV + HAV (Twinrix). Engerix se podává zejména u pacientů s CKD před zahájením dialyzačního programu. Běžné aplikační schéma je 0, 1 a 6 měsíců. Zrychlené schéma je 0, 1., 2. měsíc a čtvrtá dávka za 12 měsíců po první dávce.
6. Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě
Provádí se na žádost daného jedince, jde o inaktivované vakcíny, aplikace i.m. do ramene, nejčastěji se používá FSME Immun, méně často Encepur.
FSME-IMMUN 0,5 ml
- aplikace - standard. schéma: 1 dávka, 2. dávka za 1-3 měsíce, 3. dávka za 5-12 měsíců
- aplikace - zrychl. schéma: (0, 14. den a 3. dávka za 5-12 měsíců)
přeočkování: první za 3 roky, pak a) á 5 let do 60 let věku b) á 3 roky nad 60 let věku
7. Očkování proti varicelle
V dospělosti je doporučené, používá se živá vakcína Varilirix (dvě dávky, 0-1 měsíc), indikováno je u lidí, kteří neprodělali plané neštovice. Vakcína se hradí a je drahá, proto je před její aplikací ke zvážení nabrat IgG proti varicelle. Kromě toho existuje vakcína Shingrix, což je živá vakcína proti pásovému oparu určená pro jedince nad 50 let věku (2 dávky v odstupu 2-6 měsíců).
8. Očkování proti pertussi
V dospělosti je doporučené alespoň 1x mezi18-65 let věku, není ale hrazené. Ideální je u žen před otěhotněním, nebo krátce po porodu, dále u zdravotnických pracovníků pracujících s dětmi. Vhodné je ve 25 letech společně se záškrtem a tetanem (Adacel, Boostrix). Přeočkování Boostrixem se doporučuje á 10 let, jde nicméně o hrazenou vakcínu.
9. Očkování proti meningokokovým infekcím
Existuje 13 typů bakterie Neisseria meningitidis, proti 5 nejrozšířenějším typům byly vyvinuty účinné vakcíny (A, B, C, W135, Y). U nás je nejrozšířenější typ B, následuje C. Mimo dětí a mladých lidí má očkování proti meningokokovým onemocněním velký význam také pro osoby cestující do oblastí s výskytem meningokokových infekcí. Ze ZP je hrazené očkování proti pneumokokům + meningokokům + HiB + chřipce u pacientů se zaniklou funkcí sleziny, po transplantaci kmenových buněk + se závažnými imunodeficity či u pacientů po prodělané pneumokokové a meningokokové infekci. Existují 2 základní typy vakcín – proti B (Bexsero, Trumemba) a proti A,C,W135,Y (Menveo, Nimenrix).
10. Očkování proti příušnicím a spalničkám
Není k dispozici izolovaná vakcína, proto je nutné očkování MMR vakcínou užívanou u dětí (Priorix). V roce 2018-2019 jde zejména o problematiku zdravotníků na exponovaných pracovištích, kteří by mohli přijít do kontaktu se spalničkami. Doporučuje se kontrola protilátek a případně přeočkování 1 dávkou.
11. Očkování proti HPV
Je nepovinné, existuje více očkovacích látek, pojišťovna hradí Cervarix, Gardasil i Gardasil 9 chlapcům a dívkám od 11. do 15. roku věku.
Cervarix – proti HPV 16 a 18
Gardasil – proti HPV 6,11,16 a 18
Gardasil 9 - proti HPV 6,11,16 a 18 + dalších 5 podtypů
X. Cestovatelské vakcíny
Žlutá zimnice (Stamaril)
Žlutá zimnice je nebezpečné virové krvácivé horečnaté onemocnění, které způsobuje rozsáhlé epidemie a četná úmrtí zejména v oblastech Afriky a Jižní Ameriky. Očkování proti žluté zimnici je podle mezinárodních zdravotnických předpisů povinným očkováním do zemí, jejichž seznam každoročně vydává Světová zdravotnická organizace (WHO). Očkuje se 1x intramuskulárně vakcínou Stamaril minimálně 10 dnů před potenciálním kontaktem s patogenem. Jde o živou vakcínu! Přeočkování se doporučuje za 10 let.
Kontraindikace: těhotenství, alergie na vaječnou bílkovinu, imunosuprese, nemoci thymu, akutní horečnaté onemocnění a progresivní organické postižení CNS
Meningokokové infekce
Stran cestovatelského očkování je důležité, že je povinné očkování proti A,C,W135,Y (Menveo, Nimenrix) u poutníků do Mekky.
Vzteklina
Vakcíny se jmenují Rabipur a Verorab, očkování je 3 dávkami i.m. (0-7-21 dnů), následně přeočkování Verorabem po 1 roe, Rabipurem po 2-4 letech. Kromě očkování cestovatelského se podává i jako postexpoziční profylaxe.
Břišní tyfus (Typhim)
Jde o polysacharidovou vakcínu, imunita trvá 3 roky.
Cholera (Dukoral)
Jde o inaktivovanou vakcínu. Vakcína je ve formě nápoje, pije se ve dvou dávkách, mezi dávkami má být interval minimálně 1 týden. Ochrana je až na 2 roky.
Japonská encefalitida (Ixario)
Jde o inaktivovanou vakcínu. Očkování je vhodné pro cestovatele, kteří se budou zdržovat ve venkovských oblastech, zejména během a po období dešťů. Očkování je možné od 2 měsíců věku. Dvě dávky vakcíny poskytují ochranu až na 2 roky.
XI. Mezinárodní očkovací průkaz
Součástí cestování do některých oblastí je očkování a záznam o jeho provedení v mezinárodně platném a uznávaném průkazu. V průkazu jsou zaznamenána data nejen o povinném očkování, ale na žádost je možné do průkazu zapsat i data o pravidelném a doporučeném očkování. Údaje o očkování jsou vyžadovány některými státy při vstupu na jejich území nebo při dlouhodobějším pobytu. Průkaz obvykle vystavují Centra Očkování a cestovní medicíny.
Mezinárodní očkovací průkaz se skládá ze dvou částí (dokumentů):
1.Certifikát o platném očkování nebo profylaxi, který je specifikován v posledním znění Mezinárodního zdravotního řádu (IHR, International health regulations, v anglickém jazyce, stránky WHO). Forma vyplnění Certifikátu je striktně určena: záznam v Certifikátu je neplatný, pokud jsou údaje chybné nebo nevyplněné, případně obsahují škrty, dodatky, přepisování, mazání apod.
2. Vlastní Mezinárodní očkovací průkaz
Záznamy o provedeném očkování v obou částech Mezinárodního očkovacího průkazu musí být vyplněny v angličtině nebo ve francouzštině.
Žlutá zimnice je jedinou infekční nemocí, proti které musí být cestovatel povinně očkován při cestách do endemických oblastí. Pozor! Očkování je vyžadováno i při tranzitu v oblasti s výskytem žluté zimnice! (vlastní očkování viz výše)
Záznam o očkování proti žluté zimnici musí splňovat následující: jméno a postavení lékaře, který očkování aplikoval, název a šarži očkovací látky a přesné datum očkování.
Kromě toho (nad rámec požadavků IHR) je vyžadováno u poutníků do Mekky očkování proti meningokokové meningitidě tetravalentní vakcínou (viz výše).
XII. Očkování v těhotenství
XIII. Zrychlené schéma očkování
