30. Prevence KV onemocnění vč. edukace zdrav. živ. stylu (zejména zdravá výživa a fyzická aktivita)
Prevence KV onemocnění je důležitá, protože jde o časté a závažné choroby, které se nicméně obvykle rozvíjí pomalu a mají dlouhé relativně bezpříznakové období, kdy mohou být terapeuticky ovlivněny.
Skupiny dle rizika:
nízké riziko – pod 1% dle SCORE tabulek
střední riziko – 1-4% dle SCORE tabulek
vysoké riziko – 5-9% dle SCORE tabulek, diabetici ber rizik. faktorů, nemocní s CKD s GF 1-0,5 ml/s, osoby s izolovaným extrémně vysokým rizikovým faktorem (cholesterol nad 8 mmol/l, TK nad 180/110 apod.)
velmi vysoké riziko – 10% a více dle SCORE tabulek, pacienti s CKD s GF pod 0,5 ml/s, diabetici s poškozením ledvin, nebo s dalšími rizik. faktory (kouření, dyslipidemie, hypertenze), osoby s přítomným KVO (ICHS, iCMP, ICHDKK, aneurysma aorty)
Indikace zjištění rizika KVO
Riziko KVO je vhodné zjistit u mužů nad 40 u žen nad 50 let, u kuřáků středního věku, u obézních pacientů, při elevaci TK, lipidů, nebo glykémie a při suspektních projevech KVO. Je-li KVO potvrzeno, jde automaticky o vysoce rizikového pacienta bez nutnosti počítat SCORE riziko. Podobně většina diabetiků je ve vysokém, nebo velmi vysokém riziku (výjimkou je mladý a jinak zdravý diabetik 1. typu bez komplikací).
Ke stanovení rizika KVO se používají výše zmíněné SCORE tabulky, které umožní hodnotit riziko podle vstupních hodnot (pohlaví, kouření, sTK, hladina cholesterolu). Výsledné číslo udává procentuální riziko úmrtí na KVO v následujících 10 letech.
Ovlivnitelné faktory
Existuje řada rizikových faktorů, které mohou být ovlivněny a tím může být riziko sníženo. V jejich ovlivnění se kombinují režimová opatření a farmakoterapie.
Sedavý styl života
Důležitý je pravidelný aerobní pohyb cca 30-60 minut 5x týdně (chůze, běh, jízda na kole, plavání), snížení KV rizika je 20-30%. Cílová tepová frekvence je 220 – věk pacienta.
Kouření
Ideální je nekouřit, dodržovaný zákaz kouření sníží KV riziko u bývalého kuřáka o 50%. V případě, že se kuřák snaží přestat kouřit, je nutné mu pomoci (nikotinové preparáty, Champix apod.).
Nezdravá výživa
Doporučuje se opatrně snížit energetický příjem, jíst pestrou stravu s omezením bílého pečiva, tučného masa, slazených vod a sladkostí. Sacharidy je vhodné přijímat v podobě polysacharidů (tmavé pečivo). Důležitou součástí týdenního jídelníčku by měly být ryby (2x týdně), ovoce a zelenina. Doporučená denní porce vlákniny je 30g a více. Celkově je doporučené redukovat příjem soli a nepřisolovat jídla. Alkoholu se doporučuje max 10g u žen a 20 g u mužů.
Obezita
Je rizikové BMI nad 25 a větší obvod pasu (u mužů nad 94cm a u žen nad 80cm). Obezita může být řešena pohybem a dietou, při BMI nad 30 se doporučuje zvážit farmakoterapii. Při BMI nad 40 (nebo nad 35 s komplikacemi) je doporučeno u nemocného zvážit bariatrický nebo metabolický zákrok.
Hypertenze
Obecně je vhodné udržovat TK pod 140/90, přičemž u diabetiků a lidí s nemocnými ledvinami by měly být hodnoty nižší (pod 130/80).
Dyslipidemie
Cílové hodnoty TAG jsou u všech jedinců pod 1,7 mmol/l.
Cílové hodnoty HDL jsou u mužů nad 1 mmol/l a u žen nad 1,2 mmol/l.
Cílové hodnoty LDL jsou
- pod 3 u nízkého a středního rizika
- pod 2,6 u vysokého rizika
- pod 1,8 u velmi vysokého rizika
Po úspěšném snížení LDL je vhodné určit přítomnost tzv. reziduálního rizika, tj. nízké HDL a zvýšené TAG a eventuálně dále řešit (např. kombinace s fibrátem).
Diabetes 2. typu
Vždy léčíme dietou a farmakoterapií, lékem první volby je metformin. Orientačně platí, že u nově zjištěného DM se indikuje spíše intenzivnější terapie s glyk. Hgb pod 53 mmol/mol, u déletrvajícího diabetu lze tolerovat do 60 mmol/mol. TK by měl být pod 130/80, LDL se řídí KVO rizikem daného pacienta (pod 3 nízké a střední, pod 2,6 vysoké a pod 1,8 velmi vysoké).
Doplňková medikace
ASA - Je vhodná u pacientů s KVO za předpokladu, že mají kompenzovanou hypertenzi. Protektivně se užívá 100mg 1x denně.
Beta-blokátory – Vhodné jsou kardioselektivní preparáty (zejména metoprolol, bisoprolol) ke snížení TF, poklesu TK a zvýšení arytmického prahu. Beta-blokátory jsou plně indikované u ICHS, zejména u stavů po IM a při kardiální insuficienci.
ACE-Inhibitory – Jsou výhodné u osob s KV rizikem, které mají hypertenzi. Pozitivně ovlivňují proces remodelace levé komory a důležité je i jejich nefroprotektivní působení. Jsou ideální u nemocných s dysfunkcí levé komory, s CKD a u diabetiků s hypertenzí nebo nefropatií
