33. Paliativní péče o pacienta v terminálním stadiu onemocnění
Paliativní péče
Paliativní péče se věnuje problematice těžce nemocných pacientů s nepříznivou prognózou, u kterých není možná kurativní léčba. Paliativní péče nemá za cíl pacienta vyléčit, ale zajistit mu potřebný komfort a důstojnost. Úmrtí pacienta není z pohledu paliativní péče považováno za selhání medicíny a její úspěch hodnotíme podle kvality života nemocného před smrtí. Vcelku pochopitelně není paliativní péče omezena na pacienta, ale týká se i jeho příbuzných a blízkých.
Dobrý zdroj pro praxi VPL: https://zdravotni.praha.eu/wp-content/uploads/2022/05/Desatero-paliativni-pece-pro-prakticke-lekare.pdf
Dělení paliativní péče
- dle fáze nemoci: časná, pokročilá, terminální (hospicová), péče o pozůstalé
- dle tíže nemoci: obecná, specializovaná
- dle cílové skupiny: dětská, dospělá, ev. geriatrická
- dle místa poskytování: ambulantní, nemocniční – konsiliární, lůžková, hospicová
Cíloví pacienti
Velmi často jde o pacienty v preterminálních stádiích onkologických onemocnění, ale zahrnout sem můžeme všechny jedince s nevyléčitelnými chorobami (např. terminální formy kardiálního a jaterního selhávání, nejpokročilejší formy CHOPN, pacienti s pokročilými neurodegenerativními chorobami apod.) a jedince vysokého věku trpící naprostým vyčerpáním rezerv organizmu.
Fáze nevyléčitelného onemocnění
1) Fáze kompenzovaného onemocnění - dobrá funkční zdatnost, projevy onemocnění jsou pod kontrolou, délka měsíce až roky dle diagnózy, indikovaná primární a sekundární prevence kardiovaskulárních nemocí, léčba kurativní, plně intenzivní a resuscitační péče. Cílem je prodloužení života za udržení co nejvyšší kvality. Již v této fázi může nemocný rozhodnout - pokud je tohoto rozhodnutí schopen - o své "living will" (životní vůli), a v podstatě tak tímto právním aktem směrovat rozhodování zdravotníků.
2) Fáze zlomu - preterminální stav (terminální stadium choroby)- onemocnění již nereaguje na kauzální terapii, selhává jedna či více orgánových soustav, zhoršuje se funkční zdatnost, prognóza v řádu týdnů až měsíců. Nyní se již zaměřujeme na udržení co nejvyšší kvality života, prodloužení života není primárním cílem, nutno zhodnotit chronickou medikaci, v případě prognostické či terapeutické nejistoty, neshody je indikována plná péče
3) Terminální fáze - stav nevyléčitelného onemocnění (umírání) - nezvratné zhoršení zdravotního stavu, prognóza v maximálně týdnech, spíše dnech a hodinách, cílem je minimalizace dyskomfortu a umožnění důstojné smrti.
Specializovaná paliativní péče
Specializovaná hospicová péče je tvořena celým multidisciplinárním týmem, který pečuje o umírajícího a jeho blízké, a pomáhá řešit zdravotní, sociální a psychologické problémy. Patří do něj paliativní lékař, sestra, sociální pracovník, psycholog a duchovní. Některé formy péče pokračují i po smrti nemocného (psychická podpora rodiny).
Mobilní hospicová péče
Představuje základní terénní formu specializované paliativní péče. Praktický lékař představuje důležitého spojovatele mezi pracovníky této péče a pacientem a jeho rodinnou. Péče zahrnuje návštěvy ošetřujícího personálu v domácím prostředí, součástí týmu je i lékař + sestra dostupní k návštěvě, či konzultaci 24 hodin denně 7 dnů v týdnu. Přístup je podobně jako u obecné hospicové péče zdravotně-sociální s důrazem na analgetickou terapii, hydrataci a prevenci subjektivně nepříjemných symptomů onemocnění. Spolupráce vzniká na základě smluvního vztahu, který ve více než 80% končí úmrtím pacienta (případně jeho převozem do kamenného hospicu, nebo hospitalizací ve standardním zdravotnickém zařízení).
Role praktického lékaře
Při domácí péči o nevyléčitelně nemocného hraje praktický lékař důležitou roli, měl by ovšem spolupracovat se specialisty a ošetřovatelský tým (domácí pečovatelská služba, domácí hospicová péče). Paliativní péče je komplexní a zajišťuje zdravotní i sociální potřeby nemocného i jeho okolí. Pracovníci jsou schopni aplikovat léky včetně injekčních preparátů, cestou hospicové péče lze také zapůjčit některé pomůcky (antidekubitální lůžka, domácí oxygenátor apod.). Součástí přístupu je i působení na rodinu a její uklidňování při zhoršení stavu nemocného.
Postup
Vždy je nutno postupovat individuálně a po domluvě s pacientem a jeho rodinou, přičemž respektujeme jejich přání. U soběstačnějších lidí s infaustní prognózou může postačovat obecná paliativní péče, která je vedena v domácím prostředí praktickým lékařem ve spolupráci se zdravotně-sociálními službami (domácí pečovatelská služba) a odbornými specialisty, případně je možné pomocí vyřízení příspěvku na péči zajistit volný čas na péči členovi rodiny umírajícího. Další možnou pomocí je zajištění tzv. dlouhodobého ošetřovného. Tradičně bylo dlouhodobé ošetřovné vázané na hospitalizaci trvající minimálně čtyři dny a v takovém případě jej do 3 dnů od propuštění vystavuje ošetřující nemocniční lékař. Nověji může dlouhodobé ošetřovné indikovat praktický lékař pacienta i bez jeho hospitalizace. Podpůrčí doba dlouhodobého ošetřovného je max. 90 dnů.
U výrazně omezené soběstačnosti a závažnějších příznacích primárního onemocnění je vhodná specializovaná hospicová péče, s jejíž terénní podobou praktický lékař těsněji spolupracuje. Péče je ukončena buď z rozhodnutí nemocného (neobvyklé), jeho smrtí, nebo v případě domácí hospicové péče akutním převozem pacienta na akutní lůžko do nemocnice. U dobře fungující hospicové péče je nicméně toto málo pravděpodobné i při akutním zhoršení stavu.
Časté problémy
Jaké problémy musí lékař často řešit si můžeme poměrně lehce odvodit, stačí si situaci s umírajícím nemocným ležícím doma v posteli představit.
Bolest
Bolest je u terminálních stádií onkologických onemocnění častá, používá se standardní analgetický žebřík – NSA / paracetamol, kombinace se slabými opiáty, při nedostatečném účinku se nebát rychle přejít na silný opiát. Velmi oblíbená kombinace slabších analgetik je metamizol + pitofenon (Novalgin + Algifen). Dlouhodobě se nemají kombinovat slabé + silné opiáty.
U řady pacientů je nutné nasadit do kombinace i koanalgetika – kortikoidy, antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) a antidepresiva.
Terapii silnými opiáty je vhodné zahájit rychle a krátce působícím morfinem (např. Sevredol 10 mg tbl á 6 hod) a postupně pacienta převést na dlouhodobě působící preparát (retardovaný oxykodon, transdermální fentanyl apod.). Při terapii silnými opiáty se řídíme pravidlem ABC (A - antiemetics, B - breakthrough pain, C – constipation), viz. níže.
Kromě dlouho působícího preparátu je nutný i prostředek k akutnímu použití při průlomové bolesti. Dostupnější variantou je Indometacin 100mg supp, nebo Sevredol 10-20 mg. Drahou variantou je bukální fentanyl.
Nejčastějšími nežádoucími účinky kromě sedace jsou nevolnost, zvracení a zácpa. Preventivně jim lze zabránit podáváním metoklopramidu nebo itopridu, velice účinný je i haloperidol (kapky) a lactulosy, či bisacodylového čípku proti zácpě.
Pozn.: Pacient se stabilní dávkou opiátů bez nutnosti užívání SOS medikace může být schopen řízení motorového vozidla jako amatér.
Dekubity
Dekubitům lze zabránit polohováním a omezením kontaktu s močí a stolicí. Riziko snižuje zajištění antidekubitálního lůžka a speciálních antidekubitálních pomůcek. Pokud u infaustně nemocného dekubity již jednou vzniknou, k jejich zahojení už nejspíše nedojde.
Inkontinence
Inkontinence moči se řeší předpisy absorpčních pomůcek, při nezvladatelné inkontinenci v této situaci lze zvážit i PMK. Inkontinenci stolice lze řešit důslednou hygienou, u průjmovité stolice lze použít Flexi-Seal.
Dušnost
Není-li dušnost kauzálně řešitelná, je vhodné vyzkoušet oxygenoterapii a podávání opiátů. Opiáty mají proti dušnosti výrazný efekt, při novém nasazení respektujeme podobnou filozofii jako u bolesti - rychle působící vícekrát denně, přechod na dlouze působící preparát, v záloze forma pro akutní užití. Základním preparátem terapie dušnosti je MORFIN (např. Sevredol 10mg 1/2-0-1/2 s titrací dle stavu). Kromě opiátů mohou při symptomech dušnosti pomoci kortikosteroidy.
Nevolnost a zvracení
Poměrně dobrý efekt mají prokinetika (metoklopramid – Degan, itoprid - Itoprid), u nevolnosti po opiátech má nejlepší efekt haloperidol (5 kapek 3x denně u roztoku 2mg/ml), ale málo praktiků jej píše.
Nevolnost velmi často vzniká u orální mykózy, proto je nutné vždy dutinu ústní vyšetřit. Při sooru je účinný magistraliter mikonazol gel.
Sociální problematika
Je důležitá při paliativní péči v domácím prostředí. Rodině lze pomoci získat příspěvek na péči. Je-li dotyčný hospitalizován, může lékař lůžkového oddělení před dimisí podat žádost na dlouhodobé ošetřovné. Péče o umírajícího může být realizována pomocí domácí zdravotní služby.
Svědění těla
Je časté u malignit podjaterní krajiny. Nelze-li uvolnit překážku pomocí ERCP a stentu, případně vytvořit PTD, lze alespoň podávat silnější antihistaminika (Dithiaden). Kromě toho mohou pomoci SSRI antidepresiva, nebo kortikosteroidy.
Psychiatrické problémy
Základními problémy jsou deprese a v terminálním stadiu delirium. Deprese lze řešit SSRI, trazodonem, mirtazapinem (zvýšení chuti k jídlu!), případně benzodiazepiny, u deliria se podávají antipsychotika (melperon – Buronil, tiapridal – Tiaprid, haloperidol – Haloperidol gtt).
Výživa a hydratace
V terminální fázi nezvyšují kvalitu života a hydratace může naopak vyvolat dušnost a otoky, je však nutné postupovat individuálně. Ideální výživa a hydratace je per os. Za dostatečný přísun tekutin v paliaci lze považovat 500 ml per os denně. Umělá výživa podávaná sondou, nebo PEG není indikována u terminálních nádorových onemocnění. Hydrataci lze v případě potřeby zajistit subkutánně.
Dříve vyslovené přání
Jde o přání pacienta, která musí být respektována, a která pacient v písemné formě připraví pro případ, že by později nebyl schopen vyjádřit svůj názor. V paliativní medicíně jde o nesouhlas s hospitalizací, se zahájením KPR, s ATB terapií apod. Dříve vyslovené přání je platné, pokud je na základě písemného poučení lékaře sepsal pacient starší 18 let, písemně s úředně ověřeným podpisem, a pokud je pacient ve stavu nedovolujícím vyslovit souhlas, nebo nesouhlas.
Pozn.: Jako opomíjené léky v paliaci mi byly zdůrazněny kortikosteroidy, které pomáhají v terapii bolesti, dušnosti i nechutenství. Poměrně často je nasazovaný dexamethason (Fortecortin).
