8. Krvácení – druhy a stavění krvácení
Krvácení znamená únik plné krve (krevní tekutina + krevní elementy) mimo cévní systém. Masivnější krvácení je urgentní stav, který může způsobit rozvoj hemoragického hypovolemického šoku (ztráta cca 1,5 litru krve). Traumatické krvácení je nebezpečnou složkou úrazů včetně polytraumat.
Dělení krvácení
a) zevní
b) vnitřní
a) tepenné – rudá krev, vystříkává v rytmu tepové frekvence
b) žilní – tmavá vytékající krev
c) kapilární - drobné
a) úrazové
b) neúrazové
Zvláštní problematiku představuje epistaxe, krvácení do trávicího traktu (hematemeza, meléna, enteroragie), hemoptýza, hematurie, metroragie a mozková krvácení (intracerebrální, subarachnoidální, subdurální, epidurální).
Projevy
Zevní krvácení se projeví viditelným vytékáním krve z rány, barva a velikost proudu závisí na typu poraněné cévy. Ohraničené vnitřní krvácení do podkožních měkkých tkání se projeví vznikem viditelného hematomu, hluboké vnitřní krvácení se projeví až hypovolemií při krevních ztrátách (které se samozřejmě objevují při všech typech velkých krevních ztrát). Příznaky zahrnují slabost, únavu, bledost, pokles TK, zrychlení TF, oligurii až anurii a postupně poruchu vědomí a smrt.
Diagnostika
Zevní krvácení je většinou jasně viditelné, je nutné najít jeho zdroj a zastavit jej. Kromě toho je nutné hodnotit stav vědomí, orientačně odhadnout přítomnost dalších zranění a velikost krevní ztráty (množství krve, TF, TK).
Vnitřní krvácení je někdy obtížně vyšetřitelné, v terénu jej nelze spolehlivě rozpoznat a už vůbec ne vyřešit. Je vhodné s ním počítat u každého většího traumatu, opět je nutná monitorace stavu vědomí, TK a TF. Diagnóza stojí na zobrazovacích metodách (UZ hrudníku a UZ břicha, CT vyšetření mozku apod.).
Krvácení do trávicího traktu diagnostikuje primárně gastroenterolog pomocí endoskopických metod (gastroskopie, kolonoskopie), které zároveň umožňují provést hemostázu. Hematurii řeší primárně urolog, těžší epistaxi ORL lékař, hemoptýzu plicní lékař, metroragii gynekolog a intracerebrální krvácení neurolog + neurochirurg.
Pozn.: Hemoglobin je při vyšetření krevního obrazu v akutní fázi obvykle zcela normální, protože došlo ke ztrátě plné krve. Teprve později po naředění krve dojde k poklesu hemoglobinu. Z toho důvodu je nutné vyšetření krevního obrazu s časovým odstupem opakovat.
Terapie
- Zevní tepenné krvácení – Je nutná elevace krvácející části těla (je-li to možné) + stisk krvácející tepny v ráně, ideálně si pomoci kapesníkem, nebo částí oblečení. U velkých tepen lze najít tzv. tlaková místa, v nichž lze tepnu tlakovou silou zkomprimovat před místem krvácení. Definitivním řešením v rámci akutní péče je přiložení tlakového obvazu na ránu (krycí vrstva, tlaková vrstva, fixa čnívrstva). Při trvajícím krvácení ze tří vrstev tlakového obvazu je nutné nasadit škrtidlo se záznamem času jeho nasazení. Již nasazené škrtidlo se nemá uvolňovat.
- Zevní žilní krvácení – Krvácející ránu je vhodné opět elevovat, což krvácení omezí, a následně přiložit tlakový obvaz.
- Zevní kapilární krvácení – Obvykle postačuje pouze dezinfekce a sterilní krytí rány.
- Epistaxe – Doporučen je předklon hlavy, komprese nosních křídel ze stran a přiložení studeného obkladu na kořen nosu. Při trvající epistaxi se zavádí přední, nebo zadní tamponáda.
- Krvácení do GIT – Při podezření na krvácející žaludeční vřed se podávají PPI, při podezření na jícnové varixy hemostyptika (terlipresin). Jinak je nutná parenterální hydratace a podání EBR při rozvoji anemie s cílovým hemoglobinem 80-90 g/l. Následně se provádí endoskopická zástava krvácení (opich adrenalinem, nasazení hemoklipu, argon-plazma koagulace, sklerotizace a ligace jícnových varixů apod.).
- Vnitřní krvácení – Pokračující vnitřní krvácení je nutné řešit chirurgicky, přesný operační zákrok závisí na typu a rozsahu krvácení. Krvácející cévy se řeší podvazem, elektrokoagulací, na krvácející orgány lze použít speciální tkáňová lepidla, nebo provést jejich resekci (např. splenektomie).
