Žloutenka neboli ikterus je žluté zabarvení tkání, které vidíme na první pohled na kůži, na sliznicích a na očních bělmech postiženého. Zdůrazňuji, že žloutenka je pouhý příznak doprovázející řadu chorobných stavů a nikoliv nemoc sama o sobě. Žluté zabarvení tkání našeho těla je u žloutenky dáno nahromaděním sloučeniny, která se nazývá bilirubin. Před popisováním příčin žloutenky je proto nutné si něco říci o vzniku a přeměnách bilirubinu.
Všichni jistě známe červené krvinky, které v našem těle přenášejí kyslík a oxid uhličitý (dýchací plyny). Přenos dýchacích plynů je umožněn sloučeninou zvanou hemoglobin, který se v červených krvinkách nachází. Po smrti červené krvinky (jedna žije v průměru asi 120 dnů) se z ní hemoglobin uvolní a rozpadne se na dvě sloučeniny – na hem a na globin. Hem se pak přeměňuje na biliverdin a ten se přeměňuje na nekonjugovaný bilirubin. Nekonjugovaný bilirubin se pak vázaný na krevní bílkoviny transportuje do jater, kde se zkonjuguje. Konjugovaný bilirubin je rozpustný ve vodě – při hromadění se tedy může vylučovat i močí - a je snadné ho v játrech vyloučit do žlučových kanálků, které se nakonec spojují mimo jaterní tkáň do společného žlučovodu. Žlučovodem se bilirubin jako součást žluče dostane do střeva, kde se vlivem střevních bakterií přeměňuje na urobilinogen a způsobuje hnědavé zabarvení stolice.
Zkráceně lze výše rozepsaný metabolický děj popsat takto: hem-> biliverdin -> nekonjugovaný bilirubin -> játra + konjugace -> konjugovaný bilirubin -> žluč -> stolice -> přeměna na urobilinogen
Pokud se z jakéhokoliv důvodu bilirubin (ať už konjugovaný nebo nekonjugovaný) začne v těle hromadit, vznikne žloutenka. Porucha může být na jakékoliv úrovni jeho metabolismu.
Příčiny
Existují 3 hlavní příčiny vzniku žloutenky:
B) Poškození jaterní tkáně
A) Zvýšený rozpad červených krvinek (hemolýza). Je to logické – pokud se červené krvinky více rozpadají, uvolňuje se z nich hodně hemoglobinu a v těle se z něj vytváří velké množství bilirubinu, který játra nedokáží konjugovat a vylučovat žlučí z těla. Hromadící se bilirubin pak zbarví tkáně do žluta. K podobnému rozpadu červených krvinek dochází například u malárie, a proto je toto onemocnění provázeno žloutenkou. K podobné situaci by došlo, pokud by člověk při transfuzi dostal krev jiné krevní skupiny – opět dojde k rozpadu krve a vzniku žloutenky. Rozpad červených krvinek se objevuje i u autoimunitní hemolytické anémie (AIHA).
Poměrně zvláštní klinickou jednotkou je novorozenecká žloutenka. Ta vzniká na základě rozpadu červených krvinek, který je vyvolaný přirozenou výměnou krvinek s hemoglobinem plodu na krvinky s novorozeneckým hemoglobinem. Některé formy novorozenecké žloutenky mohou být i smrtelně nebezpečné, obzvláště tzv. hemolytická nemoc novorozence, kdy je těžká žloutenka způsobena imunitním systémem matky, který poškozuje červené krvinky novorozence. Detailnější informace o rozpadu červených krvinek si přečtěte v příslušném textu.
B) Poškození jaterní tkáně – Poškození jaterní tkáně z jakékoliv příčiny způsobí, že se znesnadní konjugace a vylučování bilirubinu do žluči. Bilirubin se opět začne hromadit v těle a vznikne žloutenka. Vzhledem k tomu, že se v těle hromadí konjugovaný bilirubin, který je rozpustný ve vodě, se tento může vylučovat močí a dá jí tmavé zabarvení. Do této skupiny příčin patří celá řada chorob:
1. Poškození jater alkoholem – Nadměrné užívání alkoholu samozřejmě játra poškozuje a vede k cirhóze. Žloutenka je spíše pozdní a velmi závažný příznak poškození jater u alkoholika-cirhotika.
2. Wilsonova nemoc – Dochází u ní k ukládání mědi v játrech, ta je poškozuje a celý proces může opět skončit cirhózou.
3. Infekční hepatitidy – Jedná se o infekční onemocnění jater způsobené mnoha typy virů. Známé jsou zejména infekční hepatitidy A, B, C, D. K zežloutnutí jako projevu poškození jater infekcí může a nemusí dojít, žloutenka je typická např. pro infekční hepatitidu typu A.
4. Rakovina jater – Pokročilý zhoubný nádor jater, ať už vznikne z jakékoliv příčiny, může být provázen vznikem žloutenky. Nádorová tkáň zhoubného nádoru totiž logicky poškozuje okolní zdravou jaterní tkáň. Vznikl-li nádor na podkladě předchozí cirhózy, tak to rychlejší vznik žloutenky jen podporuje. Podobně může žloutenka vzniknout i při výrazném napadení jater metastázami jiných nádorů.
5. Autoimunitní onemocnění jater – Jedná se o nemoc známou jako autoimunitní hepatitida. Je způsobena naším vlastním imunitním systémem, který napadne buňky jater. Důsledky jsou závažné a celý proces může opět skončit cirhózou.
6. Poškození jater toxickými látkami (mimo alkoholu) – Existuje spousta toxických látek, které snadno zabíjí jaterní buňky. Jde například o vysoké dávky paracetamolu nebo otravy jedy některých hub (amanitin a faloidin u muchomůrky zelené). Žloutenka může provázet akutní otravy všemi těmito látkami.
7. Genetické poruchy – Existují dvě genetické poruchy, které způsobí poruchu konjugace bilirubinu. Jedná se o vzácný Crigler-Najjarův syndrom a pak o Gilbertovu chorobu. Gilbertova choroba je relativně častá a projevuje se u mladých mužů. Pro bližší informace vás odkazuji na můj článek o ní.
C) Poruchy odtoku žluči z jater – Ačkoliv mohou být játra zdravá a bilirubin konjugovat bez problému, při poruše odtoku žluči se konjugovaný bilirubin nemůže vylučovat do střeva a začne se hromadit v těle podobně jako u předchozích typů žloutenky. Vzhledem k tomu, že u tohoto typu žloutenky se žluč do střeva vůbec nedostane, není stolice zabarvena žlučovými barvivy a je světlá až bělavá. Vzhledem k tomu, že při nedostatku žluči se ve střevě hůře vstřebávají tuky, bývá stolice mastná a páchne. Hromadící se žlučové kyseliny navíc často způsobují úporné svědění kůže. Opět dochází k hromadění konjugovaného bilirubinu, který se může vylučovat močí a způsobí tak tmavé zabarvení moči.
1. Rakovina slinivky břišní – Nádor vyrůstající ze slinivky břišní může velmi často utlačit žlučovod a tím zabránit odtoku žluči. Nebolestivá náhle vzniklá žloutenka u staršího člověka je klasickým příznakem a nesmí být nikdy podceněna.
2. Rakovina žlučníku – Nádor žlučníku může utlačit žlučovod podobně jako rakovina slinivky břišní a projevy budou úplně stejné. Opět vzniká náhlá nebolestivá žloutenka.
3. Účinky alkoholu – Alkohol má na játra dvojí účinek. Za prvé poškozuje jaterní tkáň a její schopnost konjugovat bilirubin (viz bod B). Za druhé alkohol zabraňuje jaterním buňkám uvolňovat žluč do žlučových cest a tím pádem způsobuje stav podobný klasické obstrukci žlučových cest.
4. Žlučníkové kameny – Pokud žlučníkový kámen ucpe žlučovod, tak kromě bolestivé koliky může při dlouhodobější obstrukci vzniknout i žloutenka. Úzce s tímto stavem souvisí i zánět žlučníku a záněty žlučových cest.
5. Autoimunitní poškození žlučovodů – Jde o stavy obdobné autoimunitní hepatitidě. V tomto případě však imunitní systém nemocného napadá drobné žlučové cesty v játrech a poškozuje je. Způsobuje to poruchu odtoku žluči do žlučovodů a hromadění bilirubinu v těle. Řadí se sem choroby jako primární biliární cirhóza a primární sklerozující cholangitida.
6.Genetické choroby – Existují dvě vrozené choroby, které způsobí poruchu vylučování bilirubinu do žluči. Jmenují se Dubin-Johnsonův syndrom a Rotorův sydrom. Jsou velmi vzácné a proto se jim nebudu blíže věnovat.
Diagnostika: Provádí se mnoho vyšetření. Lékař se samozřejmě zeptá, zda vznikla žloutenka náhle, zda má pacient jakékoliv další příznaky (nechutenství, nevolnost, bolesti, zvýšená teplota, světlá stolice, svědění kůže, tmavá moč), v jakém množství pije alkohol atd. Významné je vyšetření břicha pohmatem. Z dalších se používá zjištění hladiny jaterních enzymů z krve (ALT, AST, GMT, ALP), které jsou zvýšené u poškození jaterních buněk (spíše zvýšení ALT, AST) a při obstrukcích žlučovodu (spíše zvýšení GMT, ALP).
Z krve můžeme zjistit i přítomnost virové infekce u jednotlivých typů infekčních hepatitid.
Z krevního náběru se přirozeně dá zjistit i hladina samotného bilirubinu, jehož vysoká koncentrace je pro diagnózu žloutenky rozhodující. Kromě hladiny nás zajímá, zda se jedná o bilirubin nekonjugovaný nebo konjugovaný. Nekonjugovaný bilirubin nás informuje o zvýšeném rozpadu červených krvinek a konjugovaný o poškození jater nebo zhoršeném odtoku žluči.
Vyšetření se pak doplňuje zobrazovacími metodami, z nichž velmi dobrý a nejdostupnější je ultrazvuk břicha. Na ultrazvuku bývají dobře vidět žlučové cesty i jaterní tkáň. Gastroenterologové jsou navíc schopni znázornit si žlučové cesty pomocí endoskopického vyšetření zvaného ERCP. Další vyšetřovací metody lze dělat podle konkrétního podezření na určitou nemoc.
Léčba: Ohledně této problematiky vás odkážu na výše zmíněné příčiny. Žloutenku samotnou totiž neléčíme, snažíme se léčit vyvolávající stav. Já dodávám, že žloutenka je potenciálně velmi vážný příznak a podezření na ni musí být urychleně oznámeno lékaři. Žloutenka může poukazovat na infekce, nebezpečné nádory, otravy a poškození jater vůbec.
Zdroje
https://www.msdmanuals.com
https://www.emedicinehealth.com
https://www.medicalnewstoday.com
