Pravé neštovice aneb latinsky variola vera je infekční onemocnění, které část lidí již ani nezná, a pro řadu dalších má spíše starobylý nádech něčeho, co zmizelo v dávné minulosti. Poslední epidemie pravých neštovic na evropském kontinentě se nicméně odehrála relativně nedávno. Bylo to před necelými 50 lety v roce 1972 a stalo se tomu tak v tehdejší Jugoslávii. Pokud nemáte hluboké medicínské znalosti a oprávněně namítáte, že neštovice měla i v dnešní době řada dětí ve vašem okolí, je nutné pochopit odlišnost mezi planými a pravými neštovicemi. V obou případech jde o virové onemocnění, u kterého vzniká typická kožní vyrážka, ale tím podobnost končí.
Plané neštovice
Plané neštovice (varicella) jsou v zásadě nezávažné onemocnění způsobené virem varicella-zoster, které poměrně často postihuje děti. Kromě horečky a únavy se typicky projevuje výsevem svědivé vyrážky. Zajímavé je, že i po potlačení akutní infekce se umí virus v organizmu schovat v neaktivní formě v blízkosti nervových ganglií. Pokud se náš imunitní systém v dospělosti oslabí, virus se může reaktivovat, cestou nervových vláken se dostane na kůži a vzniká pásový opar. Řada lékařů jistě bolestně sykla, když si na začátku tohoto odstavce přečetla pojem „v zásadě nezávažné onemocnění“ a docela právem. Plané neštovice nejsou zase tak nevinné a mohou způsobit řadu komplikací, zejména pokud probíhají u dospívajících a dospělých (zápaly plic, záněty mozkových blan apod.) a jejich smrtnost se udává dle CDC asi 1:60,000. Jako nezávažné onemocnění však nepochybně vychází ve srovnání s neštovicemi pravými.
Pravé neštovice
Pravé neštovice (variola) byly způsobeny virem ze skupiny poxvirů a podobně jako u planých neštovic dominovaly při onemocnění horečky a vyrážka. Nemoc měla dvě základní formy (variola minor a maior), přičemž forma maior měla smrtnost oproti planým neštovicím poněkud vyšší, zabila asi tak 30% nakažených. Ano, čtete dobře - ze 100 nakažených jich cca 30 zemřelo a řada přeživších byla doživotně postižena znetvořujícími jizvami, kterými se vyrážka zahojila. Pravé neštovice způsobovaly opakované epidemie s vysokými ztrátami na životech, protože kromě vysoké smrtnosti měla nemoc další nepříznivé vlastnosti – velmi dobře se šířila kapénkovým přenosem a měla poměrně dlouhou inkubační dobu, tj. dobu mezi vlastní nákazou a rozvojem příznaků (cca 10-14 dnů).
Na druhou stranu pro lidstvo v případě varioly hrála pozitivní roli tři velice zásadní fakta – neexistovali žádní chroničtí bezpříznakoví přenašeči, nemoc v inkubačním období nebyla nakažlivá a neexistoval žádný známý zvířecí zdroj. Virus musel neustále kolovat v populaci, jinak by zanikl.
Charakteristická puchýřnatá vyrážka u pravých neštovic (zdroj)
Co s pravými neštovicemi?
Pravé neštovice byly tak velký problém, že se lidé snažili s nimi nějakým způsobem bojovat. Vše začalo primitivní variolizací, která byla nahrazena dokonalejší vakcinací a završena eradikací.
1. Variolizace byla první formou primitivního očkování. Byla při něm snaha, aby se zdravý člověk dostal do kontaktu s oslabenou nemocí, vytvořil si odolnost, ale přitom přežil. Toho se docílilo například šňupáním prášku z rozdrcených neštovičných strupů, nebo drobným narušení kůže „očkovaného“ ostrým předmětem a následnou aplikací hnisu z neštovičného puchýře jiného člověka. Moderní společnost řešící velice vzácné závažné nežádoucí účinky očkovacích vakcín by asi při hodnocení tohoto primitivního očkování zešedla a zešílela. Úmrtnost variolizace totiž nebyla malá, u některých očkovaných se totiž bohužel rozvinuly pravé neštovice v plné síle. V jedné skupině 300 očkovaných bylo popisováno 6 mrtvých (představte si takovou úmrtnost na očkovací látku v dnešní době!). Bylo to hodně? Možná ano, ale úmrtnost na pravé neštovice byla mnohonásobně vyšší - jednoduchá matematika.
2. Vakcinace byla bezpečnější. Jejím průkopníkem se stal Angličan Edward Jenner, který vyšel z pozorování, že před pravými neštovicemi se zdáli chráněni lidé, kteří prodělali tzv. kravské neštovice. Virus kravských neštovic byl podobný viru neštovic pravých, ale pro lidi nebyl výrazně nebezpečný. Na druhou stranu kontakt s virem kravských neštovic přinutil tělo vytvořit si imunitu i proti viru neštovic pravých. V roce 1796 Jenner naočkoval jednoho chlapce látkou z puchýře služky, která se kravskými neštovicemi nakazila při dojení. Vakcinace fungovala a postupně se šířila do ostatních civilizovaných států. Pravé neštovice začaly v očkujících státech skomírat a postupně mizet.
Dodejme, že i u modernějších vakcín proti pravým neštovicím byly popisovány četné nežádoucí účinky, po jednorázové aplikaci vakcína chránila asi 5 let, po třech dávkách vakcíny mohla její ochrana trvat až desítky let. Vakcína mohla do určité omezené míry fungovat i jako lék, protože dokázala člověka ochránit i při její aplikaci do čtyř dnů po samotné nákaze (vytvořila imunitu rychleji, než se objevily příznaky).
3. Eradikace byla poslední fází boje s virem a vychází z vakcinace. Pamatujete, jak jsem psal, že virus pravých neštovic neměl kromě akutně nemocných lidí žádný další rezervoár? Tak přesně toho se dalo využít. Pokud se celosvětově podaří naočkovat dostatek lidí, aby se takový virus efektivně přestal šířit, virus zcela vymizí. U virů, jako je chřipka, které se objevují u lidí i u zvířat, tohle fungovat nebude, ale u pravých neštovic to fungovalo. V roce 1980 byl virus oficiálně prohlášen za eradikovaný na celém světě. Vyhubili jsme další živočišný druh, tentokrát k naší naprosté spokojenosti.
Jeden z plakátů eradikačního programu (zdroj)
Jugoslávie
Náš příběh se odehrává pouhých 8 let před rokem oficiální celosvětové eradikace viru. V roce 1972 byly pravé neštovice v Evropě prakticky neznámé a to včetně Jugoslávie. Byly však státy, kde se případy pravých neštovic ještě vyskytovaly a mezi ně patřily i některé arabské země. A právě tam, přesněji do Mekky a Mediny se zpáteční cestou přes Irák, se z Jugoslávie vydal kosovský muslim Ibrahim Hoti. A cestou zpátky si přivezl malý suvenýr - virus pravých neštovic. Při návratu se necítil dobře a objevila se u něj vyrážka a horečky, pak se ale jeho stav začal zlepšovat. Hoti byl prý před cestou proti pravým neštovicím naočkován, ale vakcína u něj neměla dostatečný efekt. Některé zdroje mimochodem tvrdí, že očkován nebyl vůbec a potvrzení o očkování bylo získáno podvodně, ale pravděpodobnější je spíše ta nedostatečná reakce na podanou vakcínu (vakcinace kontrolována byla, ale efekt vakcíny na vznik protilátek nikoliv). Ať tak nebo tak, projevy pana Ibrahima byly velmi mírné a po vymizení vyrážky u něj dokonce nevznikly ani žádné jizvy.
Horší to bylo u lidí, které pan Ibrahim nakazil. Bylo jich devět a nejznámější je osud pana Latifa Mumdžiče, u kterého se rozvinula smrtící hemoragická (krvácivá) forma pravých neštovic. Tento člověk postupně prošel několika zdravotnickými zařízeními, ale příznaky pravých neštovic nikdo nepoznal – protože je z mladších lékařů nikdy nikdo na vlastní oči neviděl (poslední případ pravých neštovic v Jugoslávii byl popsán v roce 1930). Na projevy choroby byl nasazen penicilin, ale bez jakéhokoliv efektu, antibiotika proti virům neúčinkují. Když se po podání penicilinu stav nadále zhoršil, dostal se pacient až do nemocnice v Bělehradu jako zajímavý případ „těžké reakce na penicilin“, jak byl prezentován i tamním studentům. Netrvalo to moc dlouho. Pacient následujícího dne zemřel a od své nákazy do své smrti stihl nakazit 38 lidí. Traduje se, že příznaky si se smrtící nemocí spojil jeden lékař důchodového věku, který se v mládí s pravými neštovicemi setkával běžně. Byla provedena pitva a hrozivé očekávání se potvrdilo.
Kosovo během epidemie v roce 1972 (zdroj)
Jaká byla situace? Potenciálně dosti závažná, nakažených byly desítky, přičemž v první chvíli nebyl známý pacient nula, tj. první nakažený. Populace sice očkovaná proti pravým neštovicím teoreticky měla být, ale vakcína nezaručovala celoživotní imunitu, očkovací politika zřejmě nebyla nejspolehlivější a řada lidí tak dokonce očkovaná nebyla vůbec (ze 175 nakažených jich bylo někdy v minulosti očkovaných 105, neočkovaných bylo 66, u 4 nešlo zjistit). Reálná imunita společnosti vůči viru pravých neštovic byla z toho důvodu více než sporná. Vzhledem k tomu, že situace by při nekontrolovaném šíření hrozila přerůst do mezinárodní krize, byl postup tamní vlády velice tvrdý. Jakmile si lidé ve vedoucích pozicích uvědomili, co hrozí, vyhlásili nouzový stav a zavedli přísná opatření (omezení pohybu, karanténa kontaktů, zákazy společenských akcí apod.) a povinnou vakcinaci obyvatel. Na pořádek dohlížela armáda. Vzhledem k nedostatku vakcín se obrátila jugoslávská vláda i na zahraniční organizace včetně CDC a sehnala v krátkém čase miliony vakcín, kterými naočkovala většinu populace. Z tehdejších 20 milionů obyvatel Jugoslávie bylo očkováno cca 18 milionů.
Nemoc se do zahraničí prakticky nerozšířila. Jeden nakažený sice vycestoval do Německa, ale byl včas izolován, stovky lidí putovaly do karantény a naočkováno bylo asi 70,000 Němců. Nikdo další se v Německu nenakazil.
Závěr
Celkem bylo v Jugoslávii infikováno 175 lidí, z nichž jich 35 zemřelo (což dělá smrtnost asi 20%). Smrtnost byla děsivých 35% u těch nakažených, kteří nikdy v životě neprodělali vakcinaci a „pouze“ 9% u lidí, kteří byli proti pravým neštovicím v minulosti očkováni. Poslední rozsáhlejší epidemii pravých neštovic se podařilo zastavit kombinací karanténních opatření a vakcinací, žádný jiný efektivní lék nebyl a není k dispozici. V současné době je již 40 let virus varioly eradikovaný, očkování se neprovádí a populace je vůči tomuto viru imunitně zcela naivní. Pokud by se tento virus opět objevil, mohlo by to mít přímo katastrofální následky. Asi si kladete otázku, jak by se mohl eradikovaný virus zase objevit? Virus varioly ve skutečnosti nikdy zcela eradikovaný nebyl, jeho vzorky jsou stále uchovávány minimálně ve dvou výzkumných laboratořích, jedné v USA a druhé v Rusku. Pokud by se nějakým způsobem podařilo viru uniknout, či pokud by ho dostala do rukou nějaká teroristická skupina, jsou důsledky více než zřejmé...
(psáno v 11/2020)
Zdroje
