Rád bych napsal poněkud obsáhlejší vysvětlující text týkající se domácí péče. Je to totiž téma, ve kterém se podstatná část lékařů neorientuje, ačkoliv se jich tato problematika týká. I mně osobně trvalo dost dlouho, než jsem se v tom trochu zorientoval a přesto v určitých ohledech stále ještě tápu. Neporozumění domácí péči nicméně považuji za potenciálně nebezpečné, protože se v ní otáčejí nemalé peníze a pro neinformovaného lékaře zde hrozí určitá nehezká rizika.
Kdo péči v domácím prostředí poskytuje?
To záleží na tom, v jaké jste části ČR. Na řadě míst ji poskytuje charita, ale v jednotlivých krajích existuje i řada soukromých společností.
Jak se péče v domácím prostředí rozděluje?
Tohle je zcela zásadní. Péče o pacienta v domácím prostředí má dvě hlavní formy – pečovatelská služba a osobní asistence (něco jako "sociální domácí péče", i když tento termín není oficiálně používaný) a zdravotní domácí péče.
I. Jaké jsou hlavní aspekty pečovatelské služby a osobní asistence (tj. SOCIÁLNÍ péče)?
Tahle péče nemusí nás lékaře zase zase tolik zajímat ve smyslu přímého dohledu nad ní. Jistě, měli bychom ji znát, můžeme ji pacientům a jejich rodinám doporučovat, ale nejsme za ní zodpovědní a neřídíme ji. Rodina pacienta si klidně může tuto sociální péči domluvit i bez lékaře, není žádný problém. Sociální péče v domácím prostředí není hrazená ze zdravotního pojištění, ale hradí si ji přímo pacient, případně jeho rodina. Kde na to vezmou? Ideálně především z tzv. „Příspěvku na péči“. Zažádat může pacient s omezenou soběstačností nebo jeho rodina, žádá se na Úřadu práce, vyřizuje to ČSSZ a základním výsledkem je měsíční částka, kterou pacient a jeho rodina mohou využít dle svého zvážení. A z logiky věci by se z těchto peněz měla platit sociální péče o pacienta a vše, co s ní souvisí.
Co je obsahem této sociální péče? V zásadě všechno, co může dělat nezdravotník. Pracovníci pečovatelské služby a osobní asistence mohou pacienta navštěvovat doma, pomáhat s hygienou, dohlédnout na něj, popovídat s ním, nakupovat, zajišťovat stravu, zajišťovat praní prádla a spoustu dalších věcí. Fantazii se meze nekladou.
II. Jaké jsou hlavní aspekty ZDRAVOTNÍ domácí péče?
A tady už jako lékaři dávejte velký pozor. Zdravotní domácí péči indikuje lékař a ten je za ni taky zodpovědný. Neexistuje, že si domácí zdravotní péči domluví s nějakým poskytovatelem rodina a vás postaví před hotovou věc. Never ever. Tuhle péči musíte mít jako lékaři plně pod kontrolou, jinak vás může časem čekat ošklivé překvapení, ale o tom si povíme níže.
Takže domácí zdravotní péči indikuje a řídí lékař. Relativně nově ji na 14 dnů může indikovat ošetřující lékař v nemocnici nebo ambulantní specialista (např. neurolog, diabetolog, ortoped apod.), ale dlouhodobou zdravotní péči může indikovat a řídit pouze registrující praktický lékař. Tedy ve výše uvedeném případě po 14 dnech po indikaci zdravotní domácí péče nemocničním lékařem (nebo ambulantním specialistou) tato končí, nebo její vedení přebere praktický lékař.
Další rozdíly oproti výše zmíněným formám sociální péče jsou tyto:
- Domácí zdravotní péče je omezena na max. 1 hodinu 3x denně.
- Domácí zdravotní péče je pro pacienta a jeho rodinu „zadarmo. Jenže ona samozřejmě ve skutečnosti zadarmo není, je hrazena ze zdravotního pojištění. Tady je první zakopaný pes.
- Domácí zdravotní péče by měla být vyhrazena pouze pro situace, kterou domácí sociální péče dělat nemůže. V zásadě jde třeba o odběry krve, ošetřování ran, krátkodobý nácvik rehabilitace, výměnu močové cévky apod. Zjednodušeně si představte činnosti, které nemohou dělat nezdravotníci. V reálné praxi je bohužel hodně situací, kdy se sociální a zdravotní problematika poněkud stírá a to je další zakopaný pes.
Problém je ten, že na lékaře může začít vznikat nepříjemný tlak kombinovaně vedený rodinou pacienta a chytrým poskytovatelem domácí zdravotní péče, aby lékař indikoval domácí zdravotní péči v případě, kdy by ji správně indikovat neměl, tj. k řešení sociální problematiky. Babička je doma sama, tak 3x týdně 1x denně na hodinku za ni někdo z domácí zdravotní péče zajde, zkontroluje ji, změří jí tlak a trochu s ní porehabilituje. Poskytovatel zdravotní domácí péče na tom vydělá peníze, které mu zaplatí pojišťovna, rodina to bude mít úžasně zadarmo (takže příspěvek na péči se dá využít třeba na vánoční dárky, nádhera!) a všichni budou spokojení. Vy to pravidelně obdaříte razítkem a takhle šťastně to může fungovat celé roky. V čem je ten háček?
Háček, nebo spíše hák, je v té výše uvedené informaci, že ta služba není zadarmo a je hrazena ze ZP. Takže to platí pojišťovna. A pojišťovna má právo na co? Na revizi, kdy k vám přijde její revizní lékař a podívá se, na co jsou její finance vynakládány. A když zjistí, že nejde o správně indikovanou věc, nechají vás jakožto indikujícího lékaře celou tu částku zacvakat. A v dnešní situaci narůstajícího obřího státního dluhu, myslíte, že budou pojišťovny mít následující roky dost financí? A myslíte, že si nebudou kontrolovat výdaje?
Jen tak pro zajímavost, pokud se dívám dobře, tak třeba ta návštěva babičky s tím změřením tlaku a popovídáním si se dá s trochou drzosti vykázat kódem 06318, což dává hezkých cca 550 Kč. Tohle uděláme 3x týdně a za rok už to dává hezkých 80 000 Kč.
Jak má lékař správně domácí zdravotní péči indikovat a zahájit?
Zahájení domácí péče má teoreticky vypadat tak, že indikující lékař pacienta vyšetří a vyplní pro poskytovatele domácí péče tento tiskopis a tam přesně napíše, co a kdy požaduje. Při dlouhodobé péči to pak pravidelně opakuje. Jenže v reálu je to nicméně často tak, že lékaři zavalení hromadami pacientů a papírováním (snižme lékařům administrativní zátěž se pořád povídá a pochopitelně skutek utek) jsou více než rádi, když jim ten papír vyplní přímo poskytovatel domácí zdravotní péče a oni to "jen" potvrdí razítkem (čímž přebírají zodpovědnost). Zakázané to není, nicméně si pak lékař musí dávat pozor na to, co podepisuje.
Kódy v domácí zdravotní péči
Kódy, které se v domácí péči vykazují najdete například zde (mzcr.cz)
Dávejme si pozor na ošetřovací návštěvy - 06313, 06315, 06317 a 06318. Ty se kódují velice často a z logiky věci se mohou kombinovat s dalšími kódy. Vidíte sami, kolik jednotlivé návštěvy stojí a jak dlouho mají trvat (čísla jsou v minutách) a vy byste si měli dávat pozor, aby třeba odběr biologického materiálu (06323) nebyl vykázán s ošetřovací návštěvou typ I-III. Protože pak se vás každý lucidní revizní doktor zeptá, jak je možné, že odběr krve v domácím prostředí trval 30-60 minut. A tak dále.
Speciální je problematika Domácí zdravotní péče o pacienta v terminálním stavu. Používá se v ní výkon 06349 „Signální kód – ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu“, který nemá časovou ani bodovou hodnotu. Signalizuje ale péči o pacienta v terminálním stavu a v SZV ruší omezení frekvence u uvedených výkonů sester domácí zdravotní péče. Týká se paliativní péče, lékař jej může indikovat na 30 dnů, při delším trvání musí jeho použití schválit revizní lékař.
Poučení:
1. O domácí zdravotní péči, její indikaci, náplni a trvání rozhodujete vy, jakožto lékaři. Nenechte za sebe rozhodovat pacientovu rodinu a poskytovatele domácí zdravotní péče! Zodpovědnost za správnou indikaci domácí zdravotní péče včetně případné finanční účasti totiž taky nesete vy, jakožto lékaři (a nikoliv rodina nebo poskytovatel domácí zdravotní péče).
2. Jako nemocniční ošetřující lékaři (nebo ambulantní specialisté) můžete napáchat velké škody tím, když chybně (tj. zbytečně) indikujete tuto péči. Sice vás to moc trápit nemusí, protože vy máte zodpovědnost jenom za 14 dnů jejího trvání, ale pak přiděláváte velké starosti praktickému lékaři, který najednou musí komunikovat s rozhněvanou rodinou (pan doktor v nemocnici to napsal, tak jak to, že vy nemůžete?).
3. U probíhající domácí zdravotní péče (pokud ji nevypisujete sami) se dobře dívejte, co přesně v ní poskytovatel kóduje. Nejasnosti s ním ihned konzultujte.
4. Domácí zdravotní péči NIKDY nepotvrzujte zpětně. Rodina se s poskytovatelem domácí zdravotní péče před třemi týdny bez vašeho vědomí dohodla, péče probíhá a vy to máte jen podepsat? To je chucpe největšího kalibru.
5. Mluvte s pacienty i jejich rodinami, tohle jim vysvětlujte a doporučujte jim žádost o Příspěvek na péči, ze kterého se pak může hradit sociální péče.
