(23.10.2020) Text pochází z jedné nemocnice, sepisovali infektologové a intenzivisté, je určen zejména pro lékaře neinterních odborností, kteří se v nouzové situaci o covid nemocné starají, jako návod k diagnostickému postupu a zejména léčbě. Text je z toho důvodu velice jednoduchý a přehledný, což je velká výhoda. Samozřejmě jde o interní dokument určený pro konkrétní zdravotnické zařízení, použití níže zmíněných postupů nelze doporučit obecně, dávám to sem spíše pro zajímavost, jak se postupuje a léčí v konkrétní nemocnici.
1. Klinický obraz
Typicky – za 3-5 dnů od expozice, febrilie, cefalea, suchý dráždivý kašel, ztráta čichu a chuti, celková slabost, myalgie, suché sliznice/pálení očí - nosu, progredující dušnost (5-7 den)
- poslechově při pneumonii chudý nález, v rozvinutém stadiu inspirační chrůpky až krepitus, bez produkce sputa
Méně časté – průjmy, kolapsový stav, či jen minimum jiné kliniky
V anamnéze nejčastěji: Hypertenze, DM II., hyperurikemie, obezita, ….
Na RTG s+p :
- nejčastěji zn. bilat. intersticiální pneumonie, s různým s % kondenzace tkáně
Laboratoř:
KO – (vždy KO+diferenciál !)
- typicky lymfopenie, často leukocytóza, může být trombocytopenie
(čím nižší hl. lymfocytů a trombocytů = často vážnější forma)
Koagulace – (vstupně s D-dimery, ev. +Fibrinogen)
- typicky vysoké D-dimery a Fb,
- POZOR COVID je silně pro-trombogení, zvláště při vysokých hl. D-dim. může být komplikováno PE
Biochemie – (vstupně vždy CRP, PCT, LD)
- Vstupně odebrat: CRP, PCT, LD, AST, ALT, GGT, bilirubin, urea, kreatinin, Na, K, Cl, P, Mg, glukosa, albumin, zvážit kapilární krevní plyny
- Typicky: vysoký CRP a LD, nízký PCT - (elevace CRP a LD koreluje s tíží stavu)
- Stoupá i IL-6 a feritin
- Ostatní v závislosti na klin. stavu a komorbiditách
- PCT stoupá v případě bakteriální superinfenkce ( jen tehdy vhodná ATB)
Specifická diagnostika Covid 19
Definitivní dg. pouze PCR (klasická RT-PCR nebo bed-side PCR)
- Odeslat vždy výtěr z nosohltanu (nebo kombinace nos a krk), sputum složité na zpracování, na vše stejná zkumavka
- Bed-side PCR na ARO, po dohodě ve zvláštních případech (omezená kapacita vyš.) trvá 55min
- Klasické PCR 6-48h a) přednostní, označit „P“ trvá cca 6-7h
b) Rutina výsledek do 24-48h podle počtu vyš.
- Pozitivní PCR se již znova neopakuje, infekčnost končí po min. 10-20 dnech od vzniku prvních příznaků, po ústupu kliniky, viz níže.
Antigení testy - 90-97% senzitivita, rychlé (nutno ale vždy potvrdit PCR) pac. vysoce susp. covid+
Protilátkové testy velmi nespolehlivé (max. k dg. že pac. Covid prodělal) NEPOUŽÍVAT
2. Vlastní péče o pacienta s Covid 19
Pacient je již PCR potvrzen jako Covid 19+, další péče dle klinických projevů.
K hospitalizaci jen pacienti s potřebou O2, nebo s jinou orgánovou dekompenzací, kterou nelze vyřešit ambulantně (často dekompenzace interních nemocí v úvodu nebo dehydratace)
- Nepotvrzený susp. covid jde do šedé zony, na COVID odd. jen potvrzení pac.
a) Pacient, který je oběhově stabilní, při vědomí, potřebuje max. 8 l/min O2 => standard
b) Pacient s potřebou O2 > 8l/min, nestabilním oběhem či por. vědomí => konzultovat ICU, to platí i pro takový vývoj pacienta během hospitalizace (ARO tel. XXX)
O přijetí pacienta na COVID/standard rozhoduje příslušný vedoucí daného oddělení
O přijetí pacienta na COVID/ICU rozhoduje po poradě s OL pouze lékař ICU
Vždy se ptát pacienta (musí obsahovat nynější on. v přijmu)
a) Na epidemiologickou anamnézu – rizikové kontakty, kde se exponoval
b) Na vznik prvních příznaků ( DŮLEŽITÉ)
c) Popsat jednoduše klin. obraz ( např. první příznaky od 10.10. febrilie, dráždivý kašel, postupně nárůst dušnosti, ztráta čichu, …)
d) Jaká byla SpO2 na vzduchu, jaká poté s O2 a kolik bylo O2 L/min (cíl SPO2 92-94%)
e) Jaké je clinical frailty score (DŮLEŽITÉ)
Do diagnóz zadat (DRG)
J 12.8 Jiná virová pneumonie
U 07.1 SARS-cov2 pozitivita
Z 29.0 Izolace pacienta
3. Terapie
Hospitalizovaní pacienti s prvními příznaky před 5-max.7 dny, s potřebou O2 a clinical frailty score 1-6, jsou indikováni k podání REMDESIVIRU
Osoby oprávněné schvalovat remdesivir: XXX
- Dávkování REMDESIVIRU preparát VEKLURY, celkem podáváme pacientovi 6 amp. během 5.dnů: 1.den 2 amp. VEKLURY/250ml FR i.v. na 60 min, pak 1 amp. á 24h zbylé 4 dny
Pacienti s potřebou O2 jsou indikováni k podání Dexametazonu (Dexona/Dexamed) všem podat 6mg i.v. á 24h po dobu 10 dnů, nebo do propuštění. (pokud dáte 8mg, nevadí)
Saturaci O2 (SPO2) je nutno pravidelně sledovat ( á 12h) při poklesu informuje oš. personál ihned lékaře a zahajuje nebo zvyšuje průtok kyslíku s cílem udržení SPO2 nad 92-94%
Pro vysoké riziko TEN u Covid 19, profylakticky krýt Clexane á 24h s.c. dle váhy, u osob s anamnézou TEN či PE zvážit terapeutický režim á 12h
Ostatní terapie - pouze symptomatická, nejčastěji používáno
a) antipyretika při TT > 38 st. – Paracetamol 500-1g p.o. či i.v. (vial 100ml) á 6 h
– Novalgin 500-1g p.o. či i.v. v 20-100 ml FR á 6 h
b) antitusika – Codein 15-30mg 1 tab. p.o. á 8 h
c) Pokud je bronchiální Spasticita – Ventolin nebo Berodual spr. 2x vdech á 6-8 h
4. Kdy kontrolní laboratoř/ RTG
Laboratoř na standardu zkontrolovat 3.den, pak ev. 6.den od přijmu, při progresi stavu dříve.
- Nabrat KO+diff. Z BCH: vždy kompl. minerály, CRP, LD , urea, krea, bilir, JT
- Při progresi stavu či neustupujících febriliích kontrola PCT (pokud stoupá zvážit ATB)
- LD obvykle stoupá při progresi stavu a naopak
- Glykemie, KP ve standardních režimech
RTG s+p
- vstupně u všech, pozor na pac. s bilat. nálezem postihujícím > 50% parenchymu
- kontrola možná cca za 3 dny, nebo při progresi stavu, zvážit před dimisí
POZOR pokud je nový infiltrát na RTG, trvající febrilie, či neklesající CRP, + vzestup PCT = susp. na bakteriální superinfekci = zvážit nasazení ATB
Nejčastěji: ampicilin 2-3g /100ml FR á 4-6 hod, kapat 30 min
- Pokud hospitalizace trvá déle, nebo je pacient alergický či má renální insuficienci konzultovat antibiotickou léčbu s ATB střediskem
5. Dimise
Pacient s jednou pozitivní PCR se již znova netestuje
Infekčnost končí po 10 -20 dnech od vzniku prvních příznaků a po ústupu klin. obtíží
- 10 dnů u standardních pac.
- 14 dnů u pacientů s pneumonií
- 20 dnů u imunokompromitovaných a pacientů na JIP
- Po této době může pacient mezi necovid pacienty, do té doby izolace
Pacient nepotřebující O2, se stabilizovanou orgánovou funkcí muže být dimitován domů i před uplynutím této doby (domácí izolace do konce této doby). Nutno toto zmínit v propouštěcí zprávě
Platí zlaté pravidlo při pochybnostech konzultovat vedoucího/supervizora odd. či infektologa.
COVID 19 - snadno a rychle
1. Klinický obraz
Typicky – za 3-5 dnů od expozice, febrilie, cefalea, suchý dráždivý kašel, ztráta čichu a chuti, celková slabost, myalgie, suché sliznice/pálení očí - nosu, progredující dušnost (5-7 den)
- poslechově při pneumonii chudý nález, v rozvinutém stadiu inspirační chrůpky až krepitus, bez produkce sputa
Méně časté – průjmy, kolapsový stav, či jen minimum jiné kliniky
V anamnéze nejčastěji: Hypertenze, DM II., hyperurikemie, obezita, ….
Na RTG s+p :
- nejčastěji zn. bilat. intersticiální pneumonie, s různým s % kondenzace tkáně
Laboratoř:
KO – (vždy KO+diferenciál !)
- typicky lymfopenie, často leukocytóza, může být trombocytopenie
(čím nižší hl. lymfocytů a trombocytů = často vážnější forma)
Koagulace – (vstupně s D-dimery, ev. +Fibrinogen)
- typicky vysoké D-dimery a Fb,
- POZOR COVID je silně pro-trombogení, zvláště při vysokých hl. D-dim. může být komplikováno PE
Biochemie – (vstupně vždy CRP, PCT, LD)
- Vstupně odebrat: CRP, PCT, LD, AST, ALT, GGT, bilirubin, urea, kreatinin, Na, K, Cl, P, Mg, glukosa, albumin, zvážit kapilární krevní plyny
- Typicky: vysoký CRP a LD, nízký PCT - (elevace CRP a LD koreluje s tíží stavu)
- Stoupá i IL-6 a feritin
- Ostatní v závislosti na klin. stavu a komorbiditách
- PCT stoupá v případě bakteriální superinfenkce ( jen tehdy vhodná ATB)
Specifická diagnostika Covid 19
Definitivní dg. pouze PCR (klasická RT-PCR nebo bed-side PCR)
- Odeslat vždy výtěr z nosohltanu (nebo kombinace nos a krk), sputum složité na zpracování, na vše stejná zkumavka
- Bed-side PCR na ARO, po dohodě ve zvláštních případech (omezená kapacita vyš.) trvá 55min
- Klasické PCR 6-48h a) přednostní, označit „P“ trvá cca 6-7h
b) Rutina výsledek do 24-48h podle počtu vyš.
- Pozitivní PCR se již znova neopakuje, infekčnost končí po min. 10-20 dnech od vzniku prvních příznaků, po ústupu kliniky, viz níže.
Antigení testy - 90-97% senzitivita, rychlé (nutno ale vždy potvrdit PCR) pac. vysoce susp. covid+
Protilátkové testy velmi nespolehlivé (max. k dg. že pac. Covid prodělal) NEPOUŽÍVAT
2. Vlastní péče o pacienta s Covid 19
Pacient je již PCR potvrzen jako Covid 19+, další péče dle klinických projevů.
K hospitalizaci jen pacienti s potřebou O2, nebo s jinou orgánovou dekompenzací, kterou nelze vyřešit ambulantně (často dekompenzace interních nemocí v úvodu nebo dehydratace)
- Nepotvrzený susp. covid jde do šedé zony, na COVID odd. jen potvrzení pac.
a) Pacient, který je oběhově stabilní, při vědomí, potřebuje max. 8 l/min O2 => standard
b) Pacient s potřebou O2 > 8l/min, nestabilním oběhem či por. vědomí => konzultovat ICU, to platí i pro takový vývoj pacienta během hospitalizace (ARO tel. XXX)
O přijetí pacienta na COVID/standard rozhoduje příslušný vedoucí daného oddělení
O přijetí pacienta na COVID/ICU rozhoduje po poradě s OL pouze lékař ICU
Vždy se ptát pacienta (musí obsahovat nynější on. v přijmu)
a) Na epidemiologickou anamnézu – rizikové kontakty, kde se exponoval
b) Na vznik prvních příznaků ( DŮLEŽITÉ)
c) Popsat jednoduše klin. obraz ( např. první příznaky od 10.10. febrilie, dráždivý kašel, postupně nárůst dušnosti, ztráta čichu, …)
d) Jaká byla SpO2 na vzduchu, jaká poté s O2 a kolik bylo O2 L/min (cíl SPO2 92-94%)
e) Jaké je clinical frailty score (DŮLEŽITÉ)
Do diagnóz zadat (DRG)
J 12.8 Jiná virová pneumonie
U 07.1 SARS-cov2 pozitivita
Z 29.0 Izolace pacienta
3. Terapie
Hospitalizovaní pacienti s prvními příznaky před 5-max.7 dny, s potřebou O2 a clinical frailty score 1-6, jsou indikováni k podání REMDESIVIRU
Osoby oprávněné schvalovat remdesivir: XXX
- Dávkování REMDESIVIRU preparát VEKLURY, celkem podáváme pacientovi 6 amp. během 5.dnů: 1.den 2 amp. VEKLURY/250ml FR i.v. na 60 min, pak 1 amp. á 24h zbylé 4 dny
Pacienti s potřebou O2 jsou indikováni k podání Dexametazonu (Dexona/Dexamed) všem podat 6mg i.v. á 24h po dobu 10 dnů, nebo do propuštění. (pokud dáte 8mg, nevadí)
Saturaci O2 (SPO2) je nutno pravidelně sledovat ( á 12h) při poklesu informuje oš. personál ihned lékaře a zahajuje nebo zvyšuje průtok kyslíku s cílem udržení SPO2 nad 92-94%
Pro vysoké riziko TEN u Covid 19, profylakticky krýt Clexane á 24h s.c. dle váhy, u osob s anamnézou TEN či PE zvážit terapeutický režim á 12h
Ostatní terapie - pouze symptomatická, nejčastěji používáno
a) antipyretika při TT > 38 st. – Paracetamol 500-1g p.o. či i.v. (vial 100ml) á 6 h
– Novalgin 500-1g p.o. či i.v. v 20-100 ml FR á 6 h
b) antitusika – Codein 15-30mg 1 tab. p.o. á 8 h
c) Pokud je bronchiální Spasticita – Ventolin nebo Berodual spr. 2x vdech á 6-8 h
4. Kdy kontrolní laboratoř/ RTG
Laboratoř na standardu zkontrolovat 3.den, pak ev. 6.den od přijmu, při progresi stavu dříve.
- Nabrat KO+diff. Z BCH: vždy kompl. minerály, CRP, LD , urea, krea, bilir, JT
- Při progresi stavu či neustupujících febriliích kontrola PCT (pokud stoupá zvážit ATB)
- LD obvykle stoupá při progresi stavu a naopak
- Glykemie, KP ve standardních režimech
RTG s+p
- vstupně u všech, pozor na pac. s bilat. nálezem postihujícím > 50% parenchymu
- kontrola možná cca za 3 dny, nebo při progresi stavu, zvážit před dimisí
POZOR pokud je nový infiltrát na RTG, trvající febrilie, či neklesající CRP, + vzestup PCT = susp. na bakteriální superinfekci = zvážit nasazení ATB
Nejčastěji: ampicilin 2-3g /100ml FR á 4-6 hod, kapat 30 min
- Pokud hospitalizace trvá déle, nebo je pacient alergický či má renální insuficienci konzultovat antibiotickou léčbu s ATB střediskem
5. Dimise
Pacient s jednou pozitivní PCR se již znova netestuje
Infekčnost končí po 10 -20 dnech od vzniku prvních příznaků a po ústupu klin. obtíží
- 10 dnů u standardních pac.
- 14 dnů u pacientů s pneumonií
- 20 dnů u imunokompromitovaných a pacientů na JIP
- Po této době může pacient mezi necovid pacienty, do té doby izolace
Pacient nepotřebující O2, se stabilizovanou orgánovou funkcí muže být dimitován domů i před uplynutím této doby (domácí izolace do konce této doby). Nutno toto zmínit v propouštěcí zprávě
Platí zlaté pravidlo při pochybnostech konzultovat vedoucího/supervizora odd. či infektologa.
