Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury
Autoři: Clark D Russell, Jonathan E Millar, J Kenneth Baillie
University of Edinburgh Centre for Inflammation Research, The Queen’s Medical Research Institute Edinburgh, Edinburgh, UK (CDR); and Genetics and Genomics, Roslin Institute, University of Edinburgh,
Epidemie nového koronaviru 2019-nCoV je pro lékaře velkou výzvou. Chování nemoci u jednotlivých pacientů není zcela přesně určeno, máme jen málo dat popisujících patogenezi choroby a neexistuje prokazatelně účinná léčba. Kortikosteroidy byly běžně používány v farmakoterapii SARS a MERS infekcí a nasazovány spolu s dalšími léky jsou i u pacientů s 2019-nCoV. Současná doporučení WHO stran postupu u těžkých respiračních infekcí způsobených virem 2019-nCoV nicméně doporučují kortikosteroidy nenasazovat, pokud pro jejich použití nejsou jiné důvody. Jasně porovnat benefity a případná rizika použití kortikosteroidů je otázkou zásadního významu.
V našem shrnutí zveřejňujeme zkušenosti s použitím kortikosteroidů u koronavirů a při podobných epidemiích. Akutní poškození plic a ARDS (syndrom akutní dechové tísně) jsou částečně způsobeny imunitní odpovědí organizmu na infekci. Kortikosteroidy sice tlumí tyto zánětlivé procesy, ale také oslabují imunitní odpověď na virus a zpomalují jeho odstranění z organizmu.
U infekce SARS, podobně jako u chřipky, má systémová zánětlivá odpověď organizmu negativní důsledky. U SARS zánět přetrvává i po vlastním potlačení viru. Histologie plicní tkáně vykazuje u SARS i MERS těžké zánětlivé změny s difuzním poškozením plicních sklípků a v jednom případě snad dokonce s hemofagocytózou (patologická reakce imunitního systému, kdy bílé krvinky napadnou a pohlcují tělu vlastní krevní elementy). Teoreticky by proto kortikosteroidy měly mít vliv na potlačení tohoto nežádoucího zánětlivého procesu v plicích.
V retrospektivní observační studii bylo hodnoceno 309 dospělých v kritickém stavu trpícím MERS infekcí. Téměř polovina (151 = 49%) dostávala kortikosteroidy v dávce odpovídající 300mg hydrokortizonu denně. Pacienti s kortikoterapií dle výsledků studie častěji vyžadovali podávání tlakové podpory, umělou plicní ventilaci a využití hemodialyzačních metod. O zpřesnění výsledků studie dospěli autoři k závěru, že podávání kortikosteroidů nezměnilo devadesátidenní mortalitu (úmrtnost) a navíc jejich aplikace prodloužila odstraňování virové RNA z hlenu dýchacích cest nemocných. Je nicméně nutné podotknout, že tyto výsledky mohou být zatíženy chybou v důsledku pravděpodobné přítomnosti řady nezjištěných faktorů.
V meta-analýze použití kortikosteroidů u pacientů se SARS prokázaly pouze 4 studie jasnější data a všechny tyto studie poukazují na škodlivost kortikosteroidů...
V roce 2019 bylo hodnoceno v 10 studiích 6548 pacientů trpících chřipkou. Byla zjištěna vyšší mortalita ve skupinách pacientů, kterým byly podávány kortikosteroidy. Byla u nich delší doba hospitalizace na JIP a častější bakteriální a mykotické infekce.
Kortikosteroidy byly hodnoceny i u terapie RSV (respirační syncyciální virus) infekcí u dětí, ale bez prokázání výrazného pozitivního účinku, a proto nejsou taktéž doporučovány...
Život ohrožující syndrom akutní dechové tísně se objevuje i u infekce virem 2019-nCoV. Je nutné poznamenat, že vztahovat poznatky získané v terapii případů ARDS na ARDS virového původu může být zrádné, neboť řada případů ARDS je způsobena neinfekčními příčinami. Zpětné hodnocení efektu terapie ARDS u 574 pacientů ukazuje, že k doporučení podávání kortikosteroidů neexistují dostatečné důkazy.
Septický šok byl popisován u sedmi (5%) ze skupiny 140 pacientů s 2019-nCoV ve zprávách zveřejněných k 29.01.2020. Kortikosteroidy jsou u septického šoku často používány, i když jejich prokazatelný efekt je sporný. Většina pacientů v septickém šoku trpí bakteriální infekcí, která vede k vasoplegickému šoku a srdečnímu selhání. V této skupině je pravděpodobné, že kortikosteroidy mohou mít výrazný efekt. Na druhou stranu šokový stav u těžkého hypoxemického respiračního selhání bývá často důsledkem zvýšeného nitrohrudního tlaku (při umělé plicní ventilaci), které zhoršuje srdeční návrat (tj. plnění srdce krví), a nikoliv důsledkem vasoplegie. V těchto případech od kortikosteroidů nelze významný efekt očekávat.
Žádná klinická data tedy neprokazují významný klinický benefit při použití kortikosteroidů u respiračních infekcí způsobených RSV, chřipkou, SARS a MERS. Naopak observační studie naznačují vyšší mortalitu, druhotné infekce u chřipky, zhoršené odstraňování viru z organizmu u SARS a MERS a další s kortikosteroidy související zdravotní komplikace u přeživších...Stručně řečeno: Není důvod očekávat, že lidé s infekcí 2019-nCoV budou mít užitek z kortikoterapie a spíše je pravděpodobné, že jim tato léčba spíše uškodí. Proto nedoporučujeme používat kortikosteroidy u akutního poškození plic způsobeného virem 2019-nCoV s výjimkou klinických studií.
(kompletní text komentáře je zde)
