Dovolil bych si krátké letní doplnění ke koronaviru. O COVID-19 se poslední týdny píše stále více, čísla, tabulky a grafy létají vzduchem. Nic zásadního se ale nemění. Čísla nakažených sice rostou, ale jde v drtivé většině o bezpříznakové jedince, nebo o lidi s velice mírnými příznaky. Že většina případů je lehkých, to se o koronaviru ví od počátku. Jak jsme si tu říkali asi milionkrát, problémem je rychlé šíření, které i z toho procentuálně malého počtu vážných případů dokázalo na jaře udělat příliš velké sousto pro lokální zdravotní systémy řady států. Ovšem současná situace se jeví v ČR prozatím poněkud odlišně – denní počty nakažených sice narůstají poměrně rychle, už podobně jako na jaře, ale počty hospitalizovaných a především vážně nemocných nikoliv.
V tomto grafu vidíme celkové počty hopitalizovaných (zeleně), aktuálně hospitalizovaných (modře) a vážně nemocných vyžadujících dechovou podporu (červeně).
Poslední týdny se číslo těch skutečně vážně postižených, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci, pohybuje v celé ČR okolo 20. A tohle je mezi námi přesně to číslo, které by nás mělo zajímat. Na jaře to bylo jinak, tam tato čísla rostla velmi rychle. Důvod těchto rozdílů neznám, možná se u viru vyselektovaly méně nebezpečné kmeny, možná se daří dobře chránit rizikovou populaci, nevím. Rozhodně mne ale současný vývoj zatím nenaplňuje podobnými obavami, jaké jsem měl během března.
Na tomto obrázku máme jen tak pro zajímavost celkovou mortalitu ve 24 evropských státech, které se účastní projektu EuroMOMO. Vidíme, že na jaře 2020 je tam velmi prudký vzestup (červeně označen) odpovídající době koronavirové epidemie. Tento "peak" trvá asi 10 týdnů a nyní je zase úmrtnost v běžných mezích. Ta odchylka není až tak drasticky vysoká a dlouhá, ale musíme mít na paměti, že její výška a šířka byly uměle ovlivněny naprosto bezprecedentními opatřeními, která evropské státy zavedly.
Na co ale s lehkými obavami čekám, je letošní podzim. A ty obavy se netýkají až tak vlastní epidemie, jako spíše našich opatření. Na podzim totiž udeří klasické respirační infekty, kterých jsme byli letos zatím do značné míry ušetřeni. COVID-19 se typicky projevuje příznaky lehkého nachlazení a například já poctivě každé podezření posílám na testy. Co budeme dělat, až bude takových lidí s respiračními infekty skutečně hodně? Všechny budeme testovat? Nezahltíme testovací kapacity? Budeme testovat jenom někoho? Koho přesně? Skončí každý kontakt s prokazatelně nakaženým v karanténě? Zvládne to hygiena všechno uhlídat? No, bude to zajímavé a čeká nás nejspíše některá z těchto tří variant:
I. „Lockdown 2.0“ – Při výrazném zhoršení situace zase zavést lockdown by bylo sice jednoduché, ale tuto variantu si dovoluji označit za naprosto nereálnou. Na jaře to mělo smysl, ale jednou nám podobné zkušenosti bohatě stačily a na opakování nejsme připraveni psychologicky, ani ekonomicky.
II. „Aktivní dynamický přístup“ – O tuto variantu se pokoušíme v dnešní době. Spočívá v intenzivním testování, snaze o důslednou karanténu nemocných a jejich kontaktů, ve využití chytré karantény a v lokálních zaváděních různých dodatečných přísnějších opatření. Snaha nesporně je, ale jak efektivně to reálně funguje, je obtížné hodnotit. Epidemii to nicméně nezastaví a je velkou otázkou, jak s podobnými opatřeními budeme fungovat na podzim a v zimě, kdy a) bude COVID nejspíš mnohem rozšířenější než dnes, b) nás ve velkém navštíví zmíněná chřipka a další infekce dýchacích cest. Nicméně si lze představit, že pokud začnou počty vážně nemocných během léta výrazně narůstat, tak toto bude cesta, kterou zřejmě i nadále půjdeme.
III. „Pasivnější přístup s promořováním“ – Nenechte se zmýlit tím slovem "pasivnější". Tento přístup vyžaduje aktivitu a zodpovědnost, ale spíše od běžné populace, než od zdravotníků a pracovníků hygienicko-epidemiologických stanic. Pokud počty vážně nemocných nebudou dramaticky narůstat, třeba se smíříme s mnohem volnějším šířením viru v populaci. Budeme ale dodržovat základní protiepidemická opatření, která mohou v zimním období zahrnovat roušky v uzavřených prostorách, důkladnou hygienu a dobrovolné omezení shromažďování velkého počtu lidí. Testování by sice nezmizelo, ale bylo by vyhrazeno jen pro rizikové jedince (senioři, polymorbidní jedinci, lidé hospitalizovaní v LDN, v domovech pro seniory a v domovech sociálních služeb aj.) a pro ty, kteří s nimi přicházejí do osobního kontaktu. Člověk s potenciálně lehkými příznaky COVID (či jiné virózy) by testován ani nebyl, ale zůstal by na 1-2 týdny doma na pracovní neschopnosti. Koncem března bych podobný nápad považoval za krajně riskantní, ale tehdy nám i přes zahájení časného lockdownu během 2-3 týdnů nastoupal počet hospitalizovaných z 19 na cca 450 a z toho 100 lidí bylo na umělé plicní ventilaci. Mějme v patrnosti, že našim cílem v boji s COVID-19 by neměly být hezké grafy a statistiky, ale nepřeplněné nemocnice a absence úmrtí způsobených akutním přetížením lékařské péče. Že na různé respirační infekce a jejich komplikace zemřou letošní zimu v ČR tisíce lidí je prostý fakt, a nic s tím nenaděláme, i kdybychom se na hlavu stavěli. Děje se to každý rok.
Kterou variantu si vybereme samozřejmě nevím (s tou výjimkou, že nepůjde o Lockdown 2.0), možná to bude nějaká kombinace posledních dvou. Nemám dostatečně hluboké znalosti o současné situaci, abych byl v této chvíli schopen tu správnou zvolit. Předpokládám ale, že tu nejsprávnější nám do podzimu ukáží okolnosti a vývoj situace. Pokud jde o ordinace praktických lékařů a ambulantních specialistů, tak mne ale rozhodně napadají některé nenásilné jednoduché metody, kterými lze průběh podzimu a zimy usnadnit. Řadu z nich jsme si letos už ostatně vyzkoušeli:
1. U lidí s příznaky nezávažné infekcí dýchacích cest bude doufejme nadále možné se během zimní sezóny v řadě případů domluvit na pracovní neschopnosti po telefonu a řešit jejich problém na dálku e-neschopenkou (skvělý to vynález). Drtivá většina těchto infekcí jsou banální virózy, které musí člověk vyležet a stačí mu teplý čaj, volně prodejné preparáty a postel – po týdnu obvykle choroba vymizí. Jaký je jediný faktický efekt návštěvy lékaře? Neschopenka. Osobní návštěvy lidí s infekčními nemocemi by měly být v zimní sezóně vyhrazené pro rizikové jedince, jedince se známkami těžší infekce a pro nelepšící se, nebo horšící se stavy.
2. Akutní pacienti by si měli zvykat na to, že by k lékaři měli chodit na určitý čas, na kterém se předem domluví. Cílem je, aby v čekárně nečekal větší počet lidí, mezi kterými se mohou infekce šířit.
3. Roušky. Na roušky jsme si nečekaně hladce zvykli, tak proč toho nevyužít. V ordinacích ambulantních lékařů nejsou t.č. v našem kraji povinné, ale například u nás v ordinaci je po pacientech stále vyžadujeme a i my je nosíme. Ono pokud se v té zmíněné čekárně i přes nejlepší snahu těch pacientů sejde víc, tak bude dobré, když budou mít nasazené roušky. Dříve nebývalo výjimečné, že v uzavřeném prostoru čekárny sedělo souběžně 8-10 lidí, z nichž polovina prskala své viry a případně i jiné patogeny na ty ostatní. Jestli COVID tyhle situace trvale vykoření, tak nám přece jen něco dobrého přinese.
4. Lékaři by měli pacienty více informovat o možnostech očkování proti pneumokokovi a proti chřipce, zejména jde-li o rizikovější lidi, kterým očkování hradí zdravotní pojišťovna. Člověk nemusí být génius, aby odhadl, že souběh COVID + chřipka, nebo COVID + pneumokok bude poněkud horší, než samotný COVID. A pokud COVID necháme stranou, ono je v určitém věku mnohem lepší tu chřipku a pneumokokové infekce vůbec nechytit.
V tomto grafu vidíme celkové počty hopitalizovaných (zeleně), aktuálně hospitalizovaných (modře) a vážně nemocných vyžadujících dechovou podporu (červeně).
Poslední týdny se číslo těch skutečně vážně postižených, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci, pohybuje v celé ČR okolo 20. A tohle je mezi námi přesně to číslo, které by nás mělo zajímat. Na jaře to bylo jinak, tam tato čísla rostla velmi rychle. Důvod těchto rozdílů neznám, možná se u viru vyselektovaly méně nebezpečné kmeny, možná se daří dobře chránit rizikovou populaci, nevím. Rozhodně mne ale současný vývoj zatím nenaplňuje podobnými obavami, jaké jsem měl během března.
Na tomto obrázku máme jen tak pro zajímavost celkovou mortalitu ve 24 evropských státech, které se účastní projektu EuroMOMO. Vidíme, že na jaře 2020 je tam velmi prudký vzestup (červeně označen) odpovídající době koronavirové epidemie. Tento "peak" trvá asi 10 týdnů a nyní je zase úmrtnost v běžných mezích. Ta odchylka není až tak drasticky vysoká a dlouhá, ale musíme mít na paměti, že její výška a šířka byly uměle ovlivněny naprosto bezprecedentními opatřeními, která evropské státy zavedly.
Na co ale s lehkými obavami čekám, je letošní podzim. A ty obavy se netýkají až tak vlastní epidemie, jako spíše našich opatření. Na podzim totiž udeří klasické respirační infekty, kterých jsme byli letos zatím do značné míry ušetřeni. COVID-19 se typicky projevuje příznaky lehkého nachlazení a například já poctivě každé podezření posílám na testy. Co budeme dělat, až bude takových lidí s respiračními infekty skutečně hodně? Všechny budeme testovat? Nezahltíme testovací kapacity? Budeme testovat jenom někoho? Koho přesně? Skončí každý kontakt s prokazatelně nakaženým v karanténě? Zvládne to hygiena všechno uhlídat? No, bude to zajímavé a čeká nás nejspíše některá z těchto tří variant:
I. „Lockdown 2.0“ – Při výrazném zhoršení situace zase zavést lockdown by bylo sice jednoduché, ale tuto variantu si dovoluji označit za naprosto nereálnou. Na jaře to mělo smysl, ale jednou nám podobné zkušenosti bohatě stačily a na opakování nejsme připraveni psychologicky, ani ekonomicky.
II. „Aktivní dynamický přístup“ – O tuto variantu se pokoušíme v dnešní době. Spočívá v intenzivním testování, snaze o důslednou karanténu nemocných a jejich kontaktů, ve využití chytré karantény a v lokálních zaváděních různých dodatečných přísnějších opatření. Snaha nesporně je, ale jak efektivně to reálně funguje, je obtížné hodnotit. Epidemii to nicméně nezastaví a je velkou otázkou, jak s podobnými opatřeními budeme fungovat na podzim a v zimě, kdy a) bude COVID nejspíš mnohem rozšířenější než dnes, b) nás ve velkém navštíví zmíněná chřipka a další infekce dýchacích cest. Nicméně si lze představit, že pokud začnou počty vážně nemocných během léta výrazně narůstat, tak toto bude cesta, kterou zřejmě i nadále půjdeme.
III. „Pasivnější přístup s promořováním“ – Nenechte se zmýlit tím slovem "pasivnější". Tento přístup vyžaduje aktivitu a zodpovědnost, ale spíše od běžné populace, než od zdravotníků a pracovníků hygienicko-epidemiologických stanic. Pokud počty vážně nemocných nebudou dramaticky narůstat, třeba se smíříme s mnohem volnějším šířením viru v populaci. Budeme ale dodržovat základní protiepidemická opatření, která mohou v zimním období zahrnovat roušky v uzavřených prostorách, důkladnou hygienu a dobrovolné omezení shromažďování velkého počtu lidí. Testování by sice nezmizelo, ale bylo by vyhrazeno jen pro rizikové jedince (senioři, polymorbidní jedinci, lidé hospitalizovaní v LDN, v domovech pro seniory a v domovech sociálních služeb aj.) a pro ty, kteří s nimi přicházejí do osobního kontaktu. Člověk s potenciálně lehkými příznaky COVID (či jiné virózy) by testován ani nebyl, ale zůstal by na 1-2 týdny doma na pracovní neschopnosti. Koncem března bych podobný nápad považoval za krajně riskantní, ale tehdy nám i přes zahájení časného lockdownu během 2-3 týdnů nastoupal počet hospitalizovaných z 19 na cca 450 a z toho 100 lidí bylo na umělé plicní ventilaci. Mějme v patrnosti, že našim cílem v boji s COVID-19 by neměly být hezké grafy a statistiky, ale nepřeplněné nemocnice a absence úmrtí způsobených akutním přetížením lékařské péče. Že na různé respirační infekce a jejich komplikace zemřou letošní zimu v ČR tisíce lidí je prostý fakt, a nic s tím nenaděláme, i kdybychom se na hlavu stavěli. Děje se to každý rok.
Kterou variantu si vybereme samozřejmě nevím (s tou výjimkou, že nepůjde o Lockdown 2.0), možná to bude nějaká kombinace posledních dvou. Nemám dostatečně hluboké znalosti o současné situaci, abych byl v této chvíli schopen tu správnou zvolit. Předpokládám ale, že tu nejsprávnější nám do podzimu ukáží okolnosti a vývoj situace. Pokud jde o ordinace praktických lékařů a ambulantních specialistů, tak mne ale rozhodně napadají některé nenásilné jednoduché metody, kterými lze průběh podzimu a zimy usnadnit. Řadu z nich jsme si letos už ostatně vyzkoušeli:
1. U lidí s příznaky nezávažné infekcí dýchacích cest bude doufejme nadále možné se během zimní sezóny v řadě případů domluvit na pracovní neschopnosti po telefonu a řešit jejich problém na dálku e-neschopenkou (skvělý to vynález). Drtivá většina těchto infekcí jsou banální virózy, které musí člověk vyležet a stačí mu teplý čaj, volně prodejné preparáty a postel – po týdnu obvykle choroba vymizí. Jaký je jediný faktický efekt návštěvy lékaře? Neschopenka. Osobní návštěvy lidí s infekčními nemocemi by měly být v zimní sezóně vyhrazené pro rizikové jedince, jedince se známkami těžší infekce a pro nelepšící se, nebo horšící se stavy.
2. Akutní pacienti by si měli zvykat na to, že by k lékaři měli chodit na určitý čas, na kterém se předem domluví. Cílem je, aby v čekárně nečekal větší počet lidí, mezi kterými se mohou infekce šířit.
3. Roušky. Na roušky jsme si nečekaně hladce zvykli, tak proč toho nevyužít. V ordinacích ambulantních lékařů nejsou t.č. v našem kraji povinné, ale například u nás v ordinaci je po pacientech stále vyžadujeme a i my je nosíme. Ono pokud se v té zmíněné čekárně i přes nejlepší snahu těch pacientů sejde víc, tak bude dobré, když budou mít nasazené roušky. Dříve nebývalo výjimečné, že v uzavřeném prostoru čekárny sedělo souběžně 8-10 lidí, z nichž polovina prskala své viry a případně i jiné patogeny na ty ostatní. Jestli COVID tyhle situace trvale vykoření, tak nám přece jen něco dobrého přinese.
4. Lékaři by měli pacienty více informovat o možnostech očkování proti pneumokokovi a proti chřipce, zejména jde-li o rizikovější lidi, kterým očkování hradí zdravotní pojišťovna. Člověk nemusí být génius, aby odhadl, že souběh COVID + chřipka, nebo COVID + pneumokok bude poněkud horší, než samotný COVID. A pokud COVID necháme stranou, ono je v určitém věku mnohem lepší tu chřipku a pneumokokové infekce vůbec nechytit.
