Za překlad tohoto textu z New England Journal of Medicine děkuji paní Janě Černé, originál textu je k prohlédnutí zde.

Tváří v tvář Covid-19 v Itálii — Etika, logistika a léčba v první linii epidemie

Před několika týdny se u doktora D., muže středního věku a primáře kardiologie v jedné z největších nemocnic v severní Itálii, objevila teplota. Bál se, že se nakazil Covid-19, a proto se chtěl nechat otestovat, ale bylo mu řečeno, že není dostatek testů pro ty, u kterých nebylo prokázáno, že byli v kontaktu s infikovanou osobou. Poradili mu, ať zůstane doma, dokud teplota neustoupí. Za 6 dní se vrátil do práce, ale po 5 dnech se mu vrátila mírně zvýšená teplota a brzo na to se přidal kašel. Znovu sám sebe poslal do karantény do sklepních prostor vlastního domu, aby nenakazil rodinu.

Vzhledem k tomu, že polovina z tisícovky lůžek v jeho nemocnici je obsazená pacienty s Covid-19, si doktor D., který 10. března nakonec obdržel pozitivní výsledky testu, uvědomuje, že má štěstí. Denně urgentním příjmem v jeho nemocnici prošlo 60 až 90 pacientů se symptomy poukazujícími na Covid-19. U co nejvíce z nich se snažili o neinvazivní ventilaci. Rychlost, s jakou se u nejvíce zasažených pacientů včetně některých mladých respirační problémy zhoršovaly, byla překvapivá a často nepředvídatelná. „Nemáte po ruce Bibli, která by vám pomohla to předvídat,“ řekl mi doktor D. Taková nejistota jen násobila agonii nemožného rozhodování, které lékaři museli čelit. „Musíme se rozhodovat, kdo projde sítem,“ říká.

Doktor D. byl jedním ze tří lékařů, se kterými jsem mluvila, a kteří se starali o pacienty v severní Itálii, která nejvíc utrpěla pod náporem tisícovek potvrzených případů nákazy koronavirem, a která k půlce března zaznamenala více než tisíc úmrtí.

Přestože se katastrofálnímu průběhu epidemie v Lombardii již dostalo značné publicity¹, všichni tři požádali, aby mohli zůstat v anonymitě v souladu s instrukcemi, které obdrželi. Doktor L., lékař z jiné nemocnice, dostal interní pokyny zakazující rozhovory pro tisk, aby se zabránilo šíření další paniky mezi veřejností. Zatím však, jak zdůraznil, mělo snižování závažnosti situace smrtící následky. „Lidé omezení nepřijmou,“ prohlašuje, „pokud jim neřeknete pravdu.“

Pravda je celkem pochmurná. Přestože italský zdravotní systém je velmi uznávaný a má 3,2 nemocničních lůžek na 1000 obyvatel (v porovnání s 2,8 ve Spojených státech), nedokázal pojmout tolik pacientů v kritickém stavu najednou. Operace, které nebyly nezbytné, byly zrušeny, důležitější byly odloženy a operační sály se proměnily v provizorní JIP. Všechna lůžka jsou obsazená, chodby a kancelářské prostory jsou zaplněné pacienty, někteří z nich dostávají neinvazivní ventilaci.

Jak takové pacienty léčit? Kromě podpory dýchání u závažných případů intersticiální pneumonie je léčba empirická, i když se zkouší léčba lopinavirem/ritonavirem, chlorochinem a někdy i vysokými dávkami steroidů.

A jak pečovat o pacienty s jinými onemocněními? Přestože se nemocnice snaží vytvořit oddělení pro Covid-19, je těžké ostatní pacienty před nákazou ochránit. Doktor D. mi například prozradil, že minimálně pět pacientů, kteří byli na jeho oddělení přijati kvůli infarktu myokardu, se Covid-19 nakazilo pravděpodobně během hospitalizace.

Pokud je těžké chránit pacienty, je těžké chránit i pracovníky ve zdravotnictví včetně zdravotních sester, odborníků na respirační terapii nebo pracovníků, kteří po pacientech uklízí. V době našeho rozhovoru byl doktor D. jeden ze šesti lékařů na oddělení s podezřením na nákazu Covid-19. Vzhledem k prodlevám v testování a procentu nakažených lidí, kteří nemají příznaky, je zatím příliš brzo na to odhadovat míru infekce zdravotnického personálu. A to jsou přesně ty okolnosti, kvůli kterým je kontrola infekce tak složitá. „Infekce je všude v nemocnici,“ říká doktor D. „I když používáte ochranné pomůcky a snažíte se, jak můžete, nemáte to pod kontrolou.“

Naznačil, že problém nespočívá tolik v péči o pacienty v kritickém stavu kvůli Covid-19 v pokojích, kde je personál chráněn ochrannými pomůckami, ale v mnoha dalších denních aktivitách: práce s počítačem, používání výtahu, péče o ambulantní pacienty, oběd. Povinná karanténa pro pracovníky s mírným průběhem nemoci je pro kontrolu infekce zřejmě rozhodující. Ne všichni pracovníky jsou ale k závažnému průběhu stejně náchylní a nedostatek personálu se bude muset nějak řešit. Stážista, doktor S., mi tvrdí, že v jeho nemocnici byli v první linii mladí lékaři, hlásili se na směny navíc a pracovali i mimo svůj obor. Popisuje ale také, jak jeho starší kolegové chtěli ještě zvýšit své úsilí. „Na očích jim vidíte, že mají strach,“ vypráví, „ale že chtějí pomáhat.“

Jakkoliv velký strach mohou mít o své vlastní zdraví, mnohem nesnesitelnější pro ně je dívat se, jak lidé umírají, protože omezené zdroje snížily dostupnost vybavení na podporu dýchání. Takový přídělový systém u nich vzbuzuje tak velký odpor, že se zdráhali popsat, jak rozhodování probíhalo. Doktor S. představil hypotetickou situaci, která zahrnuje dva pacienty ve věku 65 a 85 let s respiračním selháním a ve stejném zdravotním stavu. Pokud máte jen jeden ventilátor, intubujete 65letého pacienta. Doktor D. mi řekl, že u něj v nemocnici se kromě přidružených chorob brala v úvahu také závažnost respiračního selhání a pravděpodobnost přežití na dlouhodobé intubaci, což mělo za cíl věnovat omezené zdroje pacientům, pro které mohla léčba znamenat větší přínos a měli vyšší šanci na přežití.

Přestože přístup se liší i v rámci jedné nemocnice, vytušila jsem, že největší váhu má věk. Například jsem slyšel o osmdesátiletém pacientovi, který byl fyzicky ve výborné kondici, dokud se u něj nerozvinulo respirační selhání související s nákazou Covid-19. Zemřel, protože ho nemohli napojit na mechanickou ventilaci. Přestože dobře vybavený zdravotní systém v Lombardii rozšířil kapacitu intenzivní péče, jak jen to bylo možné, jednoduše nebyl dostatek ventilátorů pro všechny pacienty, kteří je potřebovali. „Není prostor pro výjimky,“ řekl mi doktor L. „Musíme rozhodovat, kdo zemře a koho necháme žít.“

K nedostatku vybavení přispívá i dlouhodobá intubace, kterou mnoho z těchto pacientů potřebuje, když se zotavuje ze zápalu plic – často 15 až 20 dní na mechanické ventilaci, několik hodin vleže a potom je obvykle pomalu odpojují. Uprostřed vrcholu epidemie v severní Itálii, když lékaři bojovali o odpojení pacientů z ventilace, protože u jiných se rozvinula závažná dechová nedostatečnost, musely nemocnice věkový limit snížit – v jedné nemocnici například z 80 na 70 let. Přestože samotní lékaři, se kterými jsem hovořil, nebyli zodpovědní za krizi, všichni se cítili nesví, když měli popsat, jak rozhodování v takovém přídělovém systému funguje. Po mých otázkách se rozhostilo ticho – nebo na ně odpovídali nabádáním k nutnosti prevence a společenské izolace. Když jsem na doktora S. tlačila, zda bylo napojení na ventilaci omezeno věkem, nakonec přiznal, jak se stydí o tom mluvit. „Neposlouchá se to dobře. Hodně lidí tím vyděsíte.“

Doktor S. nebyl jediný. Agonie takového rozhodování přiměla lékaře v regionu oslovit etickou komisi. V reakci na to Italská společnost anestezie, analgezie, resuscitace a intenzivní péče (SIAARTI) vydala pod vedením Marca Vergana, anesteziologa a předsedy Etické sekce SIAARTI, doporučení.² Vergano, který doporučení zpracoval zároveň s péčí o pacienty v kritickém stavu na JIP, řekl, že komise vyzvala ke „klinické rozvaze“ a k tomu, co sám nazval „lehce praktický“ přístup vzhledem k nedostatku zdrojů. I když pokyny nenavrhují, že věk by měl být jediným faktorem v rozhodování, komise uznala, že musí být nakonec stanoven věkový limit pro přijetí na JIP.

Aby doporučení zdůvodnil, Vergano popsal, jak těžké je pro nemocné a starší pacienty přežít dlouhodobou intubaci, která je nutná ke zotavení se z pneumonie způsobené Covid-19. Bylo těžké to přiznat, ale přibližně týden před vyvrcholením epidemie bylo jasné, že nechávat na ventilaci pacienty, u kterých bylo velmi nepravděpodobné, že přežijí, znamenalo odmítnout ventilaci mnoha pacientům, kteří by mohli. Ale i za tak zoufalých podmínek je přídělový systém lépe tolerován, když probíhá v tichosti. Etické pokyny se setkaly s obecnou kritikou. Členy komise obvinili z ageismu a kritici prohlašovali, že situace se přehání a že Covid-19 není o nic horší než chřipka.

Přestože morální dilemata už z podstaty nemají správnou odpověď, pokud a až další zdravotní systémy budou čelit nutnosti podobných rozhodnutí, je společenský odpor nevyhnutelný? S úmyslem vytvořit etický rámec pro přidělování zdrojů, který by odrážel priority společnosti, řídil Lee Biddison, lékař z JIP v Johns Hopkins Hospital, v Marylandu skupinu, která mezi členy komunity zjišťovala jejich preference. Výsledný dokument publikovaný v roce 2019 pod názvem „Příliš mnoho pacientů… Rámec vedení celostátního přidělování nedostatkové mechanické ventilace během katastrof“ upozorňuje, že „pandemie chřipky podobná té z roku 1918 by vyžadovala kapacity JIP a mechanické ventilace, které výrazně převyšují to, co je k dispozici“ – a zdůrazňuje etické principy podobné těm italské komise.³

Účastníci si podle všeho nejvíce cenili záchrany života lidí s největší šancí na krátkodobé přežití, poté záchrany lidí, kteří mají díky relativní absenci jiných onemocnění největší šanci na dlouhodobé přežití. Přestože vstupní data ukázala, že věk by neměl být primárním nebo jediným kritériem pro přidělení zdrojů, lidí také uznávali, že existují okolnosti, za kterých „může být vhodné při rozhodování zvážit fázi života pacienta“.

Bez ohledu na etický rámec, pokud by se takový nedostatek zdrojů objevil, vznikne mnoho scénářů, které i tak budou morálně neobhajitelné, především v případě vyšší prognostické nejistoty. Odpojili byste od ventilace pacienta, který má nejistý průběh nemoci, a dali ji někomu jinému, u koho se teprve projevila nedostatečnost? Intubovali byste přednostně zdravého 55letého muže nebo mladou matku s rakovinou prsu a neznámou prognózou? Ve snaze zodpovědět podobná dilemata, nabídli Biddison a jeho kolegové tři procesní principy, které se zdají být stejným imperativem jako ty etické.

První a nejdůležitější je oddělit lékaře poskytující péči od lékařů, kteří provádějí první třídění. „Referent třídění“, kterého podporuje tým s odborností v ošetřovatelství a respirační terapii, rozhodne o přidělení zdrojů a sdělí rozhodnutí klinickému týmu, pacientovi a rodině. Zadruhé by se rozhodnutí měla pravidelně přezkoumávat centralizovanou státní monitorovací komisí, aby se zabránilo pochybením. Zatřetí by se měl pravidelně přezkoumávat i algoritmus třídění, protože znalosti o nemoci se vyvíjí. Pokud jsme se například rozhodli neintubovat pacienty s Covid-19 déle než 10 dní, ale potom jsme zjistili, že pacienti k zotavení potřebují 15 dní, musíme algoritmus změnit.

Při spojení všech těchto principů, etických i pragmatických, je zřejmé, že důvěry a spolupráce veřejnosti lze dosáhnout jen při jejím začlenění a transparentnosti. Ve světě – od umlčených doktorů v Číně, falešných slibů o kapacitě testování ve Spojených státech, po vyvrácená tvrzení o přídělovém systému v Itálii – vidíme, že popírání je smrtící. Bod, kdy se připravenost rozpustí v panice, bude vždy záležet na kontextu, ale tragédie v Itálii podporuje názor mnoha odborníků na veřejné zdraví: nejlepším výsledkem pandemie bude obvinění, že jste byli připravení moc.

Článek byl publikován 18. března 2020 v NEJM.org.
Dr. Rosenbaumová je korespondentkou New England Journal of Medicine.