Dnes bych se věnoval poměrně nepopulární otázce neintenzifikování terapie. To je termín, který moc na internetu nenajdete, populární je spíše terapie intenzivní. Neintenzifikování léčby v podstatě znamená, že u pacienta při zhoršení stavu nezahajujete onu intenzivní (a organizmus obvykle dosti zatěžující) léčbu, ale volíte terapii symptomatickou, která je zaměřena na zachování kvality života a vymizení nepříjemných příznaků.
Abych byl konkrétní, tak například u pacienta s těžkým virovým zápalem plic, který je na kyslíku, a přesto mu začíná selhávat dýchání, znamená intenzifikace terapie to, že mu intenzivista provede intubaci a napojí ho dočasně na přístroj, který dýchání zajistí (typicky umělá plicní ventilace – UPV). Není to ale zase tak lehké – ona UPV je dost zatěžující proces a její zahájení je pouhý začátek. Pobyt na UPV se může snadno zkomplikovat a dotyčný člověk musí mít funkční rezervy na to, aby mohl být po čase z UPV zase odpojen a udýchal to sám, a aby byl nakonec jednoho dne schopen odejít z nemocnice. Nefunguje to tak, že vážně nemocného seniora odpojíte po dvou týdnech z ventilace, probudíte, on se usměje, poděkuje, poplácá vás po zádech, zabalí si věci a odchází z nemocnice.
Pokud se rozhodneme u tohoto pacienta terapii neintenzifikovat, tak se soustředíme na léčbu dušnosti – obvykle pomocí kyslíku, podávání opiátů a případně dalších léků. Zmíněné opiáty tlumí nepříjemný pocit dušnosti velice efektivně.
Potřebujeme tohle v dnešní situaci slyšet? Potřebujeme. Že veřejnost na tyhle věci není zvyklá, jsem dobře viděl na poprasku, který začátkem října způsobilo vyjádření lékaře ARO z jihlavské nemocnice. Abych citoval: „...V současné době je v Jihlavě deset nakažených pacientů na dýchacích přístrojích a k tomu jsou ventilováni i necovidoví pacienti. Staré a nemocné nenapojujeme. Umírají v klidu na lůžku s opioidy...“
Oni totiž lidé tohle tvrzení špatně pochopili. Pan doktor neměl na mysli, že mají naplněnou kapacitu přístrojů umělé plicní ventilace a nechávají proto pacienty umírat. Kapacity naplněné neměli a on pouze konstatoval fakt, že některé lidi na přístroje UPV nenapojují. To je ovšem praxe, která nijak nesouvisí s epidemií COVID-19.
Žádná jasně psaná kritéria, u koho má být léčba intenzifikována, a u koho nikoliv, neexistují. Není to ostatně ani možné. Neexistuje žádné číslo nebo hodnota, která by platila univerzálně. Rozhodnutí u každého případu je individuální a zahrnuje zhodnocení věku dotyčného, jeho přidružených onemocnění a funkčních rezerv organizmu. Ideální je, když toto rozhodnutí činí zkušenější lékař, případně jde-li o mezioborové rozhodnutí více specialistů. Dobrou pomůckou, jak u daného člověka při zhoršení stavu postupovat, se mi osvědčilo představit si někoho blízkého, ke komu máte citový vztah, a kdo je ve stejném stavu, jako onen pacient. Pokud byste postupovali intenzivně u vašeho blízkého, je to dobrý argument pro stejný postup i u daného pacienta a naopak.
Cílem je, aby byla intenzivní (a znovu podotýkám invazivní a zatěžující) péče poskytnuta tam, kde to má smysl a aby jí nebyl zbytečně trápen člověk, u kterého předpokládáme, že její nevýhody převáží nad potenciálním prospěchem. Je to tak v pořádku a je to správné. Rozhodování je řízeno primárně humánními ohledy a nezávisí na stavu materiálních zdrojů.
Situace, které chceme jako zdravotníci zabránit, je tzv. válečná medicína. To je jeden z důvodů, proč tady poslední týdny zase otravuji s příspěvky na FB a snažím se propagovat dodržování 3R (Roušky - Ruce - Rozestupy včetně omezení sociálních kontaktů). Válečná medicína v tomto významu neznamená válku, ale znamená nedostatek zdrojů. V takovém případě může být terapie neintenzifikována nikoliv proto, že tento postup u daného pacienta považujeme za správný, ale proto, že nemáme zmíněné zdroje. Lidově řečeno pacienta nedáme na větrák proto, že žádný k dispozici nemáme a nejsme schopni ho zajistit, případně máme větrák, ale nemáme člověka, který ho umí obsluhovat. A tohle už samozřejmě v pořádku není, nikdy jsem nic podobného nezažil a dokážu si představit, že i řada otrlých zdravotníků by byla něčím podobným traumatizována. Osobně nemyslím, že naše současná situace zajde takto daleko (i když jistému omezení zdrojů v řadě nemocnic se asi nevyhneme), ale rozhodně doporučuji to následující týdny neriskovat. Proto opakuji výzvu posledních dnů – dodržujme 3R a aktivně snižujme riziko nákazy u sebe a lidí v našem okolí – nemáme tím co ztratit, ale můžeme hodně získat.
PS: Kdysi jsem četl takovou zajímavou věc o tom, proč je dobré nedat na tvrzení, že nám něco nehrozí: Pokud vám někdo řekne, že se něco nemůže pokazit, tak vězte, že a) se to pokazit může, b) v takovém případě nebude mít dotyčný k dispozici žádný záložní plán, jak to řešit.
Abych byl konkrétní, tak například u pacienta s těžkým virovým zápalem plic, který je na kyslíku, a přesto mu začíná selhávat dýchání, znamená intenzifikace terapie to, že mu intenzivista provede intubaci a napojí ho dočasně na přístroj, který dýchání zajistí (typicky umělá plicní ventilace – UPV). Není to ale zase tak lehké – ona UPV je dost zatěžující proces a její zahájení je pouhý začátek. Pobyt na UPV se může snadno zkomplikovat a dotyčný člověk musí mít funkční rezervy na to, aby mohl být po čase z UPV zase odpojen a udýchal to sám, a aby byl nakonec jednoho dne schopen odejít z nemocnice. Nefunguje to tak, že vážně nemocného seniora odpojíte po dvou týdnech z ventilace, probudíte, on se usměje, poděkuje, poplácá vás po zádech, zabalí si věci a odchází z nemocnice.
Pokud se rozhodneme u tohoto pacienta terapii neintenzifikovat, tak se soustředíme na léčbu dušnosti – obvykle pomocí kyslíku, podávání opiátů a případně dalších léků. Zmíněné opiáty tlumí nepříjemný pocit dušnosti velice efektivně.
Potřebujeme tohle v dnešní situaci slyšet? Potřebujeme. Že veřejnost na tyhle věci není zvyklá, jsem dobře viděl na poprasku, který začátkem října způsobilo vyjádření lékaře ARO z jihlavské nemocnice. Abych citoval: „...V současné době je v Jihlavě deset nakažených pacientů na dýchacích přístrojích a k tomu jsou ventilováni i necovidoví pacienti. Staré a nemocné nenapojujeme. Umírají v klidu na lůžku s opioidy...“
Oni totiž lidé tohle tvrzení špatně pochopili. Pan doktor neměl na mysli, že mají naplněnou kapacitu přístrojů umělé plicní ventilace a nechávají proto pacienty umírat. Kapacity naplněné neměli a on pouze konstatoval fakt, že některé lidi na přístroje UPV nenapojují. To je ovšem praxe, která nijak nesouvisí s epidemií COVID-19.
Žádná jasně psaná kritéria, u koho má být léčba intenzifikována, a u koho nikoliv, neexistují. Není to ostatně ani možné. Neexistuje žádné číslo nebo hodnota, která by platila univerzálně. Rozhodnutí u každého případu je individuální a zahrnuje zhodnocení věku dotyčného, jeho přidružených onemocnění a funkčních rezerv organizmu. Ideální je, když toto rozhodnutí činí zkušenější lékař, případně jde-li o mezioborové rozhodnutí více specialistů. Dobrou pomůckou, jak u daného člověka při zhoršení stavu postupovat, se mi osvědčilo představit si někoho blízkého, ke komu máte citový vztah, a kdo je ve stejném stavu, jako onen pacient. Pokud byste postupovali intenzivně u vašeho blízkého, je to dobrý argument pro stejný postup i u daného pacienta a naopak.
Cílem je, aby byla intenzivní (a znovu podotýkám invazivní a zatěžující) péče poskytnuta tam, kde to má smysl a aby jí nebyl zbytečně trápen člověk, u kterého předpokládáme, že její nevýhody převáží nad potenciálním prospěchem. Je to tak v pořádku a je to správné. Rozhodování je řízeno primárně humánními ohledy a nezávisí na stavu materiálních zdrojů.
Situace, které chceme jako zdravotníci zabránit, je tzv. válečná medicína. To je jeden z důvodů, proč tady poslední týdny zase otravuji s příspěvky na FB a snažím se propagovat dodržování 3R (Roušky - Ruce - Rozestupy včetně omezení sociálních kontaktů). Válečná medicína v tomto významu neznamená válku, ale znamená nedostatek zdrojů. V takovém případě může být terapie neintenzifikována nikoliv proto, že tento postup u daného pacienta považujeme za správný, ale proto, že nemáme zmíněné zdroje. Lidově řečeno pacienta nedáme na větrák proto, že žádný k dispozici nemáme a nejsme schopni ho zajistit, případně máme větrák, ale nemáme člověka, který ho umí obsluhovat. A tohle už samozřejmě v pořádku není, nikdy jsem nic podobného nezažil a dokážu si představit, že i řada otrlých zdravotníků by byla něčím podobným traumatizována. Osobně nemyslím, že naše současná situace zajde takto daleko (i když jistému omezení zdrojů v řadě nemocnic se asi nevyhneme), ale rozhodně doporučuji to následující týdny neriskovat. Proto opakuji výzvu posledních dnů – dodržujme 3R a aktivně snižujme riziko nákazy u sebe a lidí v našem okolí – nemáme tím co ztratit, ale můžeme hodně získat.
PS: Kdysi jsem četl takovou zajímavou věc o tom, proč je dobré nedat na tvrzení, že nám něco nehrozí: Pokud vám někdo řekne, že se něco nemůže pokazit, tak vězte, že a) se to pokazit může, b) v takovém případě nebude mít dotyčný k dispozici žádný záložní plán, jak to řešit.
K výše uvedenému jeden varovný obrázek. Pokud vám někdo bude tvrdit, že nám nepříznivý vývoj v žádném případě nehrozí, byť by to byla skutečná lékařská kapacita pečující o pacienty s nejtěžšími formami COVID-19 (což pan docent Balík rozhodně je), tak buďte opatrní. Při hodnocení dalšího vývoje situace může být i taková kapacita naprosto mimo. Fide, sed cui fidas, vide. (Věř. Ale komu věříš, měř.)
